Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Ser cuidador; el ejercicio de cuidar

PDF: ser-cuidador-ejercicio-cuidar.pdf | Revista: 50 | Año: 2010

CUIDADOR

Ser cuidador de los demás puede ser una importante fuente de gratificación narcisista y una situación de riesgo para la salud tanto para uno mismo como para quien es objeto de nuestros cuidados.

El beneficio narcisista que encontramos como cuidadores en el ejercicio de cuidar del otro puede hacer que nos “enganchemos” adictivamente a nuestra función o papel de cuidador. Un número importante de adultos cuidadores han sido en su infancia niños parentalizados, (en el sentido del término y concepto desarrollados por Boszormenyi-Nagy. 1993) es decir, han sido niños que demasiado precozmente se han convertido en los cuidadores de sus propios padres, al precio de descuidar aspectos básicos de su propio desarrollo. Esto es a la vez una gran ventaja y un gran inconveniente. Estos cuidadores pueden ser, debido a esta circunstancia biográfica y existencial, cuidadores vocacionales con una actitud adictiva en su papel y función de cuidador, descuidando sus propios cuidados así como el cuidado de lo suyo y de los suyos.

Dentro de esta modalidad de cuidadores, algunos pueden tener importantes dificultades para potenciar la independencia y la autonomía de la persona que cuidan debido a su actitud “adicto-dependiente” de la dependencia que generan en los otros hacia ellos. Esta actitud del cuidador, sea profesional o no, podría ser interpretada como un mecanismo de sublimación de sus pulsiones cuando en el fondo sería más bien un mecanismo de defensa contra su propia avidez y necesidad de cuidados, así como una protección frente a sus necesidades regresivas, con la finalidad de evitar, negándola, su necesidad de dependencia y el reconocimiento de su vulnerabilidad, así como de su propia necesidad de ser cuidado.

Viñeta clínica

Norma es una joven que como profesión se dedica al cuidado de los demás. En el curso de su psicoterapia va descubriendo su tendencia a establecer relaciones de pareja con personas que acaban siendo muy dependientes de ella. Varias relaciones han seguido este patrón conductual y han acabado en ruptura de la relación y sentimiento de fracaso. La petición de ayuda psicoterapéutica tiene que ver con estas repeticiones y la dificultad que tiene para elaborar los duelos consecutivos a estas pérdidas. Va dándose cuenta del miedo que tiene a depender del otro que podría cuidarla. Se va dando cuenta de que su miedo a la dependencia la lleva a negar esta necesidad en ella y a vivirla por procuración, en y a través del otro, que se vuelve dependiente de ella. Acaba por comprender que la dependencia que ella teme, la propicia y fomenta en el otro que convive con ella. Asocia con el hecho de que su madre, siendo bebé, había estado durante mucho tiempo, muy enferma y cómo desde siempre, se había presentado y mostrado como una persona “víctima y enferma de la vida”. Piensa que entonces como ahora, y debido a esta circunstancia, su madre no había podido comprenderla de forma empática, ni cuidarla adecuadamente. Dice que desde siempre, ella ha sido cuidadora de su madre, no solamente por una cuestión de necesidad para sobrevivir siendo pequeña y dependiente de ella, sino también y posteriormente, por una cuestión de gratificación narcisista que le llevaba a asumir este papel y esta función de cuidador en la relación con los demás, incluso en situaciones en las que nadie se lo pedía y a costa de sus propias necesidades.

Esta situación clínica descrita se relaciona no solamente con lo dicho anteriormente del fenómeno de la parentalización de los hijos por parte de los padres sino también, con el concepto de “falso Self” acuñado por Winnicott, (Winnicott W. D. 2002) en alusión a esas “pseudopersonalidades neuróticas” hipermaduras e hiperadaptativas, personalidades “como si” fuesen normales, que se desarrollan aparentemente normalmente, entregándose al cuidado de los demás, pero a costa de su propia salud y de su propia vida. Este concepto clínico engloba esas situaciones de crianza en las que el bebé, muy precozmente se tiene que someter al imperativo de la realidad exterior, de la situación de sus padres, al precio de renunciar a sus propias necesidades evolutivas.

Verse con la obligación de ser cuidador, (causa externa) o sintiéndose “obligado” a serlo, (causa interna), aumenta la situación de riesgo para la salud del cuidador.

Ser cuidador familiar de referencia supone la mayoría de las veces una obligación que tienes que ejercer incluso si no estás preparado para ello. Representa para él una situación de riesgo mayor que la del cuidador profesional que en teoría ejerce su función por elección y contando con la preparación adecuada.

Ser cuidador supone poner a prueba en la realidad externa lo interiorizado de la experiencia, (realidad interna) de haber sido, y de ser cuidado por el otro. Todos los humanos hemos nacido para ser cuidados necesariamente por el otro.

La situación de inmadurez neurobiológica (Neotenia) del ser humano al nacer lo coloca en una situación de dependencia total de quien le cuida a diferencia de lo que ocurre con otras especies animales. Esta prolongada y gran dependencia interactiva, por lo que supone de impregnación cultural, facilita y hace necesario el acceso al simbolismo y al mundo del lenguaje. Podríamos decir que básicamente, el lenguaje hablado ha sido inventado y desarrollado por la especie humana para poder designar y hablar de lo ausente que no puede ser alcanzado ni señalado.

El ser humano puede ser definido como el Ser que requiere ser cuidado para seguir siendo lo que es; como el Ser que sólo si es cuidado puede llegar a desarrollar sus potencialidades que son extraordinarias. Potencialidades ancladas en la constitución neurobiológica con base genética del ser humano; pero también, potencialidades virtuales que para hacerse realidad necesitan de la interacción evolutiva con el entorno. La epigenética, que ha sido inventada y desarrollada para superar las limitaciones de la genética, estudia la interacción del genoma con el ambiente. Lo que antes se creía que estaba predeterminado por el genoma de cada uno, lo que está escrito en los genes, se sabe hoy día que se manifestará o no, en función de la interacción con el medio.

Nacemos con una aparente inmadurez neurobiológica comparada con otras especies animales, nacemos con una gran dependencia del otro, nacemos muy vulnerables debido a la gran necesidad de ser cuidados que tenemos; cuidados por otra parte necesarios para sobrevivir y desarrollarnos como personas. Nacemos pequeñitos e inmaduros pero con un gran cerebro que crece y se desarrolla a lo largo de toda la vida del sujeto. Gracias al mecanismo de creación, crecimiento y desarrollo del cerebro y del sistema neuronal que evolucionan y se desarrollan durante toda la vida en estrecha interacción con el entorno cuidador (familiar, profesional, institucional y social), –mecanismo que llamamos hoy día “Plasticidad Neuronal”– sabemos hoy día que el ser humano es capaz de aprender –fruto de esta experiencia interactiva– de la experiencia, y que a su vez, esa experiencia interactiva va influenciando y modulando el desarrollo de nuestro cerebro y de sus conexiones neuronales.

Ser cuidador como su nombre indica, forma parte del “Ser”, de la naturaleza profunda del ser humano; forma parte del instinto de conservación de la especie humana o si se prefiere, de la “pulsión de autoconservación” del ser humano y es algo que tenemos potencialmente desde nuestro nacimiento. Que se desarrolle más o menos este aspecto de la personalidad estará condicionado por la experiencia de lo vivido en la interacción con el entorno.

La forma en que desarrollaremos nuestra función de cuidador estará influenciada, (consciente e inconscientemente) que no predeterminada, por la forma en que hemos sido cuidados y sobre todo, por lo que hemos hecho y estamos haciendo “de y con” esos cuidados, los que hemos tenido, los que no hemos tenido, y los que tendremos, tanto en el aspecto de dar como de recibir cuidados, (Larbán, J. 2006).

Ser cuidador y ejercer la función de cuidador pueden ser aspectos complementarios pero también antagónicos. En este último caso el sujeto cuidador, mediante un mecanismo de defensa como la disociación puede separar y desconectar su vida personal de la profesional o de la de cuidador no profesional. Este mecanismo de defensa si es utilizado de forma parcial y transitoria por el sujeto cuidador es un mecanismo de defensa muy sano que protege al cuidador de la patología de un exceso de empatía. Sin embargo, si como mecanismo de defensa lo utilizamos de forma preferente, de forma masiva, exclusiva y excluyente, entraríamos en la patología por defecto de empatía. En ambos casos de exceso y defecto de empatía, la eficacia y calidad de nuestros cuidados, además de nuestra salud, puede verse afectada. La evolución personal y profesional del cuidador profesional no debería estar excesivamente disociada si queremos proteger nuestra salud y ejercer adecuadamente nuestra función de cuidadores.

Viñeta clínica

Jorge es también un profesional que se dedica a cuidar de los otros. En el proceso de las primeras entrevistas, al analizar y elaborar su demanda de ayuda me cuenta lo siguiente; lo que esencialmente me ha motivado y conducido a pedirle ayuda es el sueño que voy a contarle: En el sueño, o más bien en los sueños que tengo desde hace varios años, sueños muy angustiosos y repetitivos, me veo escindido, separado y dividido en dos. Por una parte, estoy yo, en la base de una montaña, observando y viendo tranquilamente cómo otra persona, que también soy yo, está escalando esa montaña aparentemente sin ninguna dificultad. Sin embargo, cuando en el sueño, soy el escalador, me doy cuenta de que estoy sudando, extenuado, angustiado y casi sin fuerzas, con la sensación de que en cualquier momento puedo caer. Al mismo tiempo me digo que si tuviese la ayuda de ese individuo que desde abajo me está observando impasible e ignorando mis dificultades, probablemente llegaría a la cima y no acabaría por caer.

El análisis y comprensión del contenido de los sueños recurrentes que padecía Jorge, le llevó a pedir ayuda. Se había dado cuenta de que desde hacía mucho tiempo su vida personal y profesional funcionaban de forma disociada y que como consecuencia de ello, podía acabar “cayendo” enfermo.

Cuidar al otro y cuidarse del otro sin descuidarse a sí mismo ni sin descuidar lo suyo propio, sería un aspecto sano y esencial del acto de cuidar, (egoísmo sano y necesario para la supervivencia y desarrollo) así como de los cuidados del cuidador.

La relación de ayuda de calidad se basa en estas características que voy a enumerar y que tienen que estar presentes en la interacción con el otro:

  1. Comunicación. Comunicarse realmente (cognitiva y emocionalmente) con el otro.
  2. Personalización de la relación y comunicación. Personalizar la interacción con el otro. Sentirse tratado como persona singular, con nombre propio.
  3. Aceptación. Sentirse aceptado casi incondicionalmente por el otro.
  4. Confianza. Poder confiar en el otro y en el proceso de ayuda construido con el otro.
  5. Acogida. Acoger, sentirse acogido por el otro.
  6. Comprensión. Comprender, sentirse comprendido empáticamente por el otro.
  7. Autenticidad. Ser genuino o verdadero. Ser lo que se dice ser. Base de la confianza mutua.

La forma de ser del cuidador y su función cuidadora del otro, –como ya hemos visto anteriormente– depende de la personalidad, biografía, formación, experiencia, circunstancias y contexto de los cuidados del cuidador así como de la relación cuidador-cuidado.

FORMACIÓN Y CUIDADOS DEL CUIDADOR PROFESIONAL

La formación y competencia personal-profesional del cuidador tiene que ver con tres aspectos del saber en estrecha interacción entre sí.

El saber teórico, que está relacionado con el proceso cognitivo, permite acceder a un saber sobre si mismo y sobre los demás, así como sobre la profesión y sobre la relación con los demás.

Para saber es preciso cuestionarnos, renovar las ideas, eliminar los prejuicios, mantener la mente abierta al mundo, ser capaces de relativizar, ser flexibles y escuchar.

El saber interroga el presente y prepara el futuro. El saber evita el dogmatismo e incorpora el sentido del humor.

Los estudios, cursos, seminarios, lecturas y comentarios de textos, así como los programas de formación profesional reglada formarían parte de la adquisición y desarrollo de competencias en el ámbito de esta dimensión intelectual del acto de cuidar.

El saber hacer, está en relación con las habilidades técnicas y la destreza profesional.

El saber hacer incorpora la práctica, la acción. Las habilidades que uno tiene y pone en juego, las destrezas al actuar y las técnicas que pueden suponer una mejora en las relaciones aportan un valor personal y profesional básico en el ejercicio de cuidar.

En este campo, para el profesional cuidador, la supervisión de casos y de la forma de llevarlos es una situación privilegiada para adquirir no solamente ese saber hacer del que hablamos sino también la capacidad de interiorizar la función del “tercero observador”. En este caso, la función del tercero observador sería la del supervisor, un profesional con experiencia clínica y formativa, externo a la institución donde se hace la supervisión grupal del equipo. La creación de un espacio profesional interno del profesional y del equipo, –que también tiene que desarrollar la capacidad de cuidar y de cuidarse– y también, la creación de un espacio institucional de acompañamiento del cuidador y su equipo a lo largo del camino recorrido con el sujeto de sus cuidados me parece fundamental. Espacio donde se pueda trabajar el grado de cooperación y de ayuda mutua entre sus miembros. Espacio también, donde se pueda pensar y hablar de lo que hacemos u omitimos de hacer en la interacción con el otro que cuidamos, así como el poder efectuar un trabajo de elaboración-integración de nuestros errores, ansiedades, miedos y dificultades en la relación de cuidados que prestamos, no solamente es un elemento fundamental para el desarrollo de la calidad asistencial sino también, un importante factor protector de nuestra salud como cuidadores profesionales (Larbán J. 2009).

Para los cuidadores no profesionales, las asociaciones de afectados y familiares, así como los grupos de autoayuda multifamiliares, pueden representar para ellos algo parecido a lo que hemos comentado sobre el espacio de cuidados para los cuidadores profesionales.

Dentro de los programas de formación continuada de los cuidadores, sean profesionales o no, debería tenerse siempre presente como telón de fondo de toda formación, la filosofía, la ética, y el enorme beneficio que representa la necesidad de potenciar y desarrollar los cuidados del cuidador.

“Para la organización, cuidar a los profesionales es, ante todo, quererlos, (Winnicot dice que “para cuidar hay que sentir amor”, y no es extraño ver a profesionales vividos como cargas por las administraciones), tenerlos en cuenta, permitir y favorecer su implicación en los diseños, desarrollo y evaluación de sus acciones, confiar en ellos, permitirles ser creativos y no quedar encorsetados en las cada vez más insoportables estrechuras de una gestión mecanicista y centrada en la dictadura de los números. Significa también reconocer las tensiones que genera la tarea y facilitar los remedios para hacerle frente” (2002. Leal Rubio, J.).

También sucede que en las instituciones de cuidados hay profesionales que esperan de su institución una actitud cuidadora-maternante-terapéutica que a veces es incompatible con la autoexigencia y la propia exigencia de calidad y de compromiso asistencial (profesional e institucional) que debería regir nuestra práctica hacia la persona a la que van destinados nuestros cuidados profesionales. También ocurre que a veces, los intereses personales y profesionales de los cuidadores predominen sobre los intereses de las personas que cuidan o que pueden ser objeto de sus cuidados.

Viñeta clínica

Miguel, que se dedica al cuidado profesional de los otros, en una de sus sesiones de psicoterapia se queja de que su nuevo jefe le acosa laboralmente, que eso le está haciendo sufrir mucho y que está agravando su depresión. Se plantea denunciarlo con ayuda de su sindicato. Cuando analizamos su situación a fondo, vamos descubriendo que su anterior jefe no les controlaba y que eso les permitía una libertad que a veces era vivida por sus trabajadores, incluido Miguel, como un abandono. Situación que se hacía dolorosamente evidente cuando Miguel tenía que asumir situaciones de responsabilidad que podían preocuparle y angustiarle. En su psiquismo se había producido una confusión entre la necesidad de control y de ser controlado en su trabajo por su jefe con el hecho de sentirse perseguido y acosado por él. El trabajo psicoterapéutico efectuado sobre su pasado biográfico nos permitió comprender y cambiar –a través del vínculo transferencial– esta percepción de Miguel. Se repetía para él y en su trabajo, así como en la relación terapéutica, la situación alternante de abandono-control persecutivo que vivió de niño en la relación con sus padres.

El Saber ser, asociado con la dimensión afectiva, las actitudes, los valores, las emociones, las habilidades de relación y comunicación del cuidador.

El saber ser en las situaciones de trabajo dirigidas a “cuidar” sólo está parcialmente dirigido por la razón. Nuestra afectividad interviene de forma casi determinante. No cabe duda de que conocer, saber, razonar… evitan o limitan los malentendidos y pueden facilitar las relaciones.

Las emociones, su conocimiento y su gestión adaptativa son muy importantes en nuestras relaciones interpersonales. Las actitudes que adopte o tenga incorporadas el profesional cuidador van a jugar un papel esencial en los resultados de la relación de ayuda o cuidados.

Para evitar “quemarse” y para ser un buen profesional cuidador es básico trabajar la capacidad para gestionar los propios sentimientos y emociones así como los factores que hemos mencionado anteriormente.

Este conjunto de habilidades forman parte del concepto de “inteligencia emocional”. Si olvidamos desarrollar alguna de las dimensiones profesionales mencionadas, no llegaremos a ser buenos profesionales-cuidadores. Se tiende a potenciar más la vertiente intelectual y las habilidades técnicas pudiendo quedar desatendida nuestra parte más humana; el desarrollo del ser, de nuestra vertiente afectiva.

Para la consecución de ese saber ser del que hablamos me parece muy importante que el cuidador, y sobre todo el cuidador profesional, durante su formación, haya experimentado la posición del otro que pide y necesita ayuda, siendo tratado y cuidado a través de su propio tratamiento psicoterapéutico personal o con una experiencia terapéutica personal acorde con el modelo o escuela de formación que inspire su ejercicio profesional. Evitaríamos así que algunos de los profesionales cuidadores ejerzan su trabajo como una elección defensiva inconsciente que consistiría en cuidar a los demás, cuidándose y protegiéndose de ellos para evitar ser, objeto-sujeto de cuidados. Con el importante riesgo que esto representa para el cuidador y para quien es cuidado.

Desarrollaremos ahora brevemente la problemática que afecta al cuidador profesional cuando se ve sometido a situaciones frustrantes y estresantes, repetitivas y duraderas; situaciones clínicas tales como el Burn Out y el Estrés crónico. También comentaremos la presencia y efectos de la crisis psicológica en el cuidador profesional y en los cuidados que presta.

BURN-OUT, ESTRÉS CRÓNICO Y CRISIS PSICOLÓGICA DEL CUIDADOR PROFESIONAL

Efecto y consecuencias psicopatológicas en el cuidador profesional y en sus cuidados

Estos tres conceptos enumerados, –que son utilizados como similares– aunque presentan similitudes, son diferentes. Por eso los tratamos por separado aunque incluidos en el mismo apartado de los riesgos y consecuencias que para el cuidador profesional puede tener el desempeño de su labor.

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