Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

Dificultades en la integración corporal y organización motriz

  • La torpeza motriz y la impaciencia son la cara conductual visible de la ausencia “piel psíquica”, de su incapacidad de contenerse y de soportar la espera.
  • La regulación de ritmos, secuencias, límites será una tarea fundamental en la que tendrán que experimentar el paso de la incapacidad al ejercicio y el logro, progresivo y con esfuerzo.
  • Igualmente deberá transformar el predominio de la evacuación emocional y la impulsividad motriz hacia la canalización pulsional.

Todo ello nos lleva, en nuestra experiencia clínica a utilizar preferentemente, –sobre todo como actividad preparatoria a intervenciones más centradas en la elaboración psiquica, que inicialmente les resulta más dificultosa–, técnicas basadas en terapias psicomotrices que permiten abordajes más lúdicos, mejor soportados, y la inclusión gradual de elementos que van permitiendo un trabajo de introspección (comentarios “del juego”, escenas representadas en juego de roles, tolerancia de dificultades y torpezas compartidas, etc.).

Vulnerabilidad narcisista

  • El déficit de la capacidad de ilusionarse con nuevas tareas es la norma en estos niños con una historia previa de fracasos repetidos. Por eso, frente a cualquier nueva propuesta, tienden a evitarla con actitudes y tácticas diversas, más que a aventurarse en ella arriesgándose otra vez a un nuevo fracaso.
  • La consecuencia –porque a hacer bien se aprende haciendo primero mal y después regular–, es que la renuncia a la práctica y esfuerzo les condena a la cronificación de sus limitaciones instrumentales y sus carencias cognitivas y del aprendizaje.
  • Su particular dependencia anaclítica y su inestabilidad afectiva hace que su oscilación entre el control y búsqueda permanente del otro y la ruptura, decepción y desinterés bruscos ante cualquier aproximación, coloque a cualquier intento terapéutico o educativo al borde de la ruptura y el abandono.

Por lo tanto, todo proyecto terapéutico, ya de por sí difícil, exige un particular trabajo de coordinación que garantice la continuidad de cuidados entre profesionales dispuestos a colaborar en proyectos individualizados para cada caso y siempre largos. Merece particular mención decir que si no se puede garantizar unos recursos mínimos indispensables conviene no embarcarse en promesas terapéuticas ilusorias, que forzosamente conllevarán decepciones y rupturas complicadas. Igualmente insistiré, para evitar un negativismo que nos condena a la inactividad, en que hay que distinguir entre las dificultades de estos tratamientos y la imposibilidad de realizarlos.

Fallos en la capacidad de auto-tranquilización
Resultado de las carencias en la interiorización de mecanismos, intrapsíquicos, de regulación emocional y canalización pulsional, –consecuencia de fallas relacionales precoces y de las características temperamentales correlativas–, es necesario abordar y resolver:

  • la incapacidad de disfrutar de un espacio imaginario y de poder realizar operaciones mentales placenteras;
  • la imposibilidad de espera de la satisfacción, precisamente porque la actividad mental que permite diferirla es displacentera;
  • la tendencia sustitutiva a calmarse por agotamiento físico,“llenando” con hiperactividad el malestar o el vacío que produce el esfuerzo mental.

Marco general del tratamiento

Si, como pensamos, se trata de intentar modificar un funcionamiento organizado durante años, que además es consecuencia y causa de interacciones perturbadas y a su vez patógenas, se hace indispensable para intervenir sobre éstas, ayudar terapéuticamente tanto al niño, –de forma intensiva, prolongada, y si es posible temprana–, como a su familia. Además también suele ser necesario coordinarse con otros profesionales, y en particular con los medios escolares.

A sabiendas de que este plantamiento suele conllevar la reacción crítica inmediata de que es “utópico”, por los recursos y costes que implica, conviene responder que es el único posible para ser eficaces y para evitar los costes (psíquicos y económicos; personales familiares y sociales) asociados a un trastorno cronificado con tan serias consecuencias.

Este abordaje terapéutico múltiple puede, y suele, realizarse ambulatoriamente.

Cuando las realidades asistenciales lo permiten, los diversos dispositivos de tipo hospital o centro de día son de gran ayuda, y en muchos casos imprescindibles, porque facilitan la confluencia y la coordinación, bajo el mismo techo y en un proyecto compartido en equipo, de los múltiples abordajes terapéuticos multiprofesionales, que deben ser organizados, en cuanto a su “dosis”, su especificidad y su momento, en proyectos individualizados para cada niño.

No es infrecuente que un dispositivo de hospitalización en crisis agudas, en un medio con experiencia y medios específicos de psiquiatría infanto-juvenil, se haga imprescindible en ciertas situaciones de urgencia: tentativas o riesgo de suicidio, agitación permanente, desbordamiento escolar y familiar masivo, carencia de estructura y contención familiar mínima.

La utilización de psicofármacos merece algunos comentarios.

El primero que por desgracia no tenemos fármacos curativos o con efectos específicos sobre las alteraciones de la personalidad límite. Por tanto, el abordaje exclusivamente farmacológico es insuficiente y la prescripción de psicofármacos debe ir unida a su inclusión en un proyecto terapéutico más amplio.

La utilización de los psicofármacos habituales (en particular ciertos ansiolíticos y antipsicóticos atípicos y algunos antidepresivos) tiene buenos efectos sintomáticos en situaciones frecuentes: crisis o periodos de intensa ansiedad, episodios de confusión y ansiedad psicóticas, inhibición depresiva, rumiaciones obsesivas, melancoliformes o persecutorias particularmente invasivas.

Respecto a los efectos del metilfenidato, como es sabido útiles en otros tipos de hiperactividad, no tienen, en nuestra experiencia, efectos favorables en la hiperactividad de los niños con personalidad límite, particularmente sensibles a sus efectos excitantes y euforizantes.

Nuestra práctica en centro de día nos ha aportado una particular enseñanza. Y es que, habitualmente, las apreciaciones de la familia de los efectos del fármaco así como la exactitud de sus informaciones sobre dosis y tomas, están alejadas de la realidad. No se trata de ocultar o mentir conscientemente, cosa que es infrecuente, sino de apreciaciones subjetivas, muy deformadas por la angustia del momento, por sus propias ideas de lo que es un psicofármaco o un trastorno mental, o por su influenciabilidad desde cualquier otra opinión no profesional y en particular de la mediática o de la familiar. Tampoco otros adultos, profesionales o no, si se ven directamente afectados por las “turbulencias” de estos niños, se libran de emitir juicios, opiniones, o (des)informaciones, que nos conminan a hacer cambios de dosis o de fármacos, poco fundadas si se evalúan las cosas más objetivamente. Puede parecer sencillo hacerlo así y tomar las decisiones correctas, pero en la práctica resulta muy complicado que el niño, la familia y los profesionales, confíen en la eficacia y adecuación de la indicación farmacológica, lo que exige seguridad, fiabilidad y experiencia por parte de quien hace la prescripción.

En cualquier caso, la eficacia, aceptación, credibilidad y cumplimiento del tratamiento farmacológico se ve siempre facilitada y mejorada por el acompañamiento combinado de otras intervenciones terapéuticas adecuadas.

La psicoterapia

Condiciones básicas
Necesita de unos requisitos previos mínimos sin los cuales su viabilidad resulta muy complicada o imposible.

El primero es la presencia de un ambiente familiar suficientemente estructurado para acompañar y sostener al niño y colaborar con los profesionales en el tratamiento, o al menos no oponerse, activa o pasivamente, a sus propuestas.

Esta predisposición favorable de parte de la familia permitirá el desarrollo de otro requisito indispensable. La familia debe ser informada regularmente de las dificultades del niño, y de los objetivos y cambios esperables con la psicoterapia, y de sus progresos y estancamientos.

En nuestra experiencia, la adopción de medidas terapéuticas específicamente dirigidas a la familia es posible y necesaria, pero frecuentemente exige toda una serie de acciones de mediación previas. Entre otras, informarles e interesarles en el tratamiento de su hijo puede ser una de las más útiles (junto con la ayuda directa en la resolución de problemas cotidianos: dificultades burocráticas o de adaptación social de la familia, resolución de los problemas de escolarización del niño, etc.).

El hecho frecuente de que el niño border-line conviva con un ambiente familiar desestructurado es por lo tanto un serio obstáculo a la indicación de psicoterapia. En nuestra opinión, la única posibilidad de salvarlo es el poder disponer de medios institucionales, que permitirán una suplencia de las carencias de contención y elaboración de estas familias que, si las cosas funcionan bien, se benefician también del soporte institucional en el que depositan la atención a muchas de sus propias necesidades.

En cuanto al marco del trabajo psicoterapéutico con el niño, requiere un mínimo de intensidad y continuidad. Nos parece necesaria para lograr cambios significativos y estables una frecuencia mínima de 2-3 sesiones semanales durante 1-2 años. Las características más o menos favorables de la familia y del medio escolar y la experiencia y continuidad del equipo terapéutico inciden mucho en la eficacia y desarrollo del tratamiento y por ello en su duración y desenlace.

En cuanto a la edad más indicada, es fácil de deducir que desde nuestra comprensión y experiencia pensamos que debe iniciarse cuanto antes mejor, una vez que los elementos clínicos nos confirmen el funcionamiento límite. Esto ocurre en los casos más graves ya a partir de los 5-7 años. Esta aparente “corta edad” no debe inducir a una actitud de espera sino de intervención intensiva, porque la experiencia muestra que ni mejoran espontáneamente ni la dedicación escolar mejor intencionada tiene efectos terapéuticos directos. Son precisamente los casos graves, tratados pronto e intensivamente, los que mejoran más espectacularmente.

Una vez en marcha, una de las mayores dificultades técnicas de estas psicoterapias es la utilización defensiva y repetitiva del juego, utilizado exclusivamente como vía de descarga de excitación y no como medio de elaboración y verbalización. Lo es también con frecuencia la dificultad de contener y canalizar la tendencia a la desinhibición pulsional, sexual y agresiva.

La tendencia del niño a la escisión y la fragmentación, en todo lo que hace y expresa, es otra gran dificultad porque dificulta una visión conjunta y compartida de la globalidad de su funcionamiento por parte de los diferentes profesionales y de la familia, que ven y conviven, cada uno de ellos, con un niño diferente. Por eso se hace imprescindible la puesta en común, de informaciones parciales y dispersas, en reuniones del equipo terapéutico y educativo y con la familia.

Objetivos y parámetros específicos de la psicoterapia
En la maraña de temáticas, fantasías y conductas, que suelen activarse, con frecuencia en forma desordenada, caótica y productiva, conviene tener alguno “ejes” o “guias” que hacen de hilo conductor que nos permite organizar nuestra comprensión y nuestras intervenciones. Con su utilización, tratamos de anotar lo que ocurre, y de analizarlo en espacios de reflexión y supervisión, restableciendo la continuidad de las secuencias de comportamiento observadas en el niño, y su correspondencia e interrelación con estos parámetros (23), –metapsicológicos y psicopatológicos– que son los siguientes, y que “cruzamos” con los que se proponían anteriormente:

  • Esclarecimiento de los límites y roles generacionales y sexuales, tratando de llevar al niño desde su percepción deformada de la realidad hasta una percepción más objetiva de sus padres y de los adultos, de lo que les diferencia entre sí y con respecto a él.
  • Verbalización y diferenciación de sentimientos propios y ajenos. Aceptación de limitaciones suyas y de sus padres. Capacidad de soportar y nombrar fallos básicos de su entorno.
  • Neutralización de los mecanismos de escisión y progreso en la integración de aspectos negados y/o no expresables, o fragmentados en expresiones dispersas e inconexas. (Lo cual exige un trabajo de equipo destinado a compatir e integrar continuamente informaciones parciales, frecuentemente desechadas, a pesar de su importancia, por su carácter fragmentario o porque el interlocutor elegido no parece relevante).
  • Consolidación y evolución de la integración en el Superyo de sus diferentes componentes (flexibilización desde aspectos normativos sádicos y rígidos, –“superyo perseguidor y punitivo”– hacia la inclusión progresiva –en un “superyo protector” (24)– de ambivalencia, tolerancia, y en los mejores casos ironía y humor: capacidad de bromear sobre defectos propios o ajenos).
  • Progresión en las relaciones con sus compañeros, en particular comprensión y respeto de reglas lúdicas (juegos sociales) y ejercicio de la tolerancia en la competición (aceptar y tolerar superioridad e inferioridad).
  • Resolución de conflictos pre-edípicos: fusión y confusión en relaciones indiferenciadas; reacciones de pánico ante cualquier amenaza de cambio real o fantaseado; ajuste de imagos, parentales y de otros adultos, grotescas exageradamente amenazantes.
  • Atenuación de la ansiedad catastrófica (amenaza a la integridad corporal y mental, fantasías de destrucción, enfermedad y locura).
  • Comprensión y elaboración de las tendencias a la somatización y verbalización de deseos y temores relacionales subyacentes.
  • Diferenciar, matizar y atenuar los diversos tipos de impulsividad y de agresividad (y en particular las que derivan de una defensa ante angustias y limitaciones del funcionamiento-fracaso yoico y de sentimientos proyectivos de amenazas “externas” a su identidad). Capacidad de percibir y verbalizar como propios sentimientos contrapuestos (acceso a la ambivalencia).
1 Lasa A., Hiperactividad y trastornos de la personalidad: I. Sobre la hiperactividad, Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente, 31/32, (2001).
2 Siguiendo la traducción que hacen Laplanche-Pontalis, denomino así al concepto que corresponde al original en inglés “internalization” (a veces castellanizado como tal: “internalización”). A señalar que estos autores lo hacen también sinónimo de “introyección”.
3 Y su principal crítica a la teoría y técnica de Kohut es que deja de lado, en su teoría y en su técnica, estos aspectos psicogenéticos y transferenciales.
4 Comunicación verbal. Jornada de SEPYPNA. Madrid 2002. Kernberg resalta entre las funciones “temperamentales” esenciales: la regulación y expresión de afectos que, para él, constituye el primer sistema de motivación, y el sistema de atención y cognición.
5 Ya reseñado en nota al pie n.º 1.
6 Es de reseñar que el intento más destacado de convergencia, entre autores franceses y americanos, se ha realizado precisamente respecto a los conceptos de “disarmonías psicóticas” y “trastorno múltiple del desarrollo” (ver TORDJMAN S., FERRARI P., GOLSE B., BURSZTEJN C., BOTBOL M., LEBOVICI S., COHEN D.J (1997),”Dysharmonies psychotiques” et “Multiplex Developmental Disorder”: Histoire d´une convergence, Psychiatrie de l’enfant, XL, 2, p. 473-504).
7 En un artículo posterior, Widlocher ha matizado su original punto de vista, diferente del de Kernberg, respecto a las características de los mecanismos de escisión del borderline. (Ver “Les états limites”, Paris, PUF, 2000, págs. 79-82).
8 El concepto de “oposición” como rasgo de carácter y funcionamiento tiene como se ve un largo recorrido antes de que la psiquiatría americana reciente lo haya convertido en categoría diagnóstica.
9 Incidencia que seguramente se verá afectada por el fallecimiento prematuro de Donald Cohen y por la influencia que otros autores de su grupo ejerzan sobre la política de consenso establecido para la DSM.
10 TORDJMAN S., FERRARI P., GOLSE B., BURSZTEJN C., BOTBOL M., LEBOVICI S., COHEN D.J (1997), ”Dysharmonies psychotiques” et “Multiplex Developmental Disorder”: Histoire d’une convergence, Psychiatrie de l’enfant, XL, 2, p. 473-504. Comunicación personal de R. Misès.
11 Comprensión influenciada por las concepciones de Margaret Mahler y Edit. Jacobson.
12 Mantengo este término, en lugar de su correcta traducción “fantasía” y pese a incurrir en un anglicismo, por ser de habitual uso entre profesionales.
13 Diversos autores de orientación psicoanalítica, a la vez que critican la supresión de toda referencia a la “neurosis” a partir de la DSM-III, prefieren hablar en la patología límite de “emergencias neuróticas” (Misès) o de “apariencia neurótica” (Bergeret), precisando con ello que las diferencian clínicamente de la “estructura neurótica” de la personalidad. También los terapeutas familiares han insistido en la imbricación entre distorsiones e interacciones familiares perturbadas y su repercusión en la interiorización de mecanismos psíquicos problemáticos y su emergencia en síntomas “neuróticos” diversos.
14 Resulta curioso que no se cite en este texto a otros autores, también anglosajones, que ya se habían planteado la misma cuestión hace tiempo (¿Hay un síndrome de hiperactividad pura?, August y Stewart, 1982) aunque quizás se deba a la actual tendencia a citar sólo las publicaciones “más actuales”.
15 Esta descripción clínica recoge y desarrolla muchos de los aspectos descritos por Misès, a lo largo de su prolongada experiencia y de sus publicaciones, que nos han ayudado mucho en nuestra formación y práctica clínica y en sus desarrollos asistenciales.
16 Winnicott elige el adjetivo “transicional” porque la creación de estos objetos y su utilización, tiene lugar en un espacio “intermediario”, situado entre la presencia y la ausencia materna, entre el día y la noche, entre la realidad externa y la ilusión subjetiva y porque permite articular su manejo y manipulación física con su incorporación y vinculación con la fantasía.
17 No preciso a lo largo del trabajo los múltiples aspectos y significados de la noción psicoanalítica de “objeto” (parcial y total, interno y externo, real o fantaseado, persona objeto de amor y odio, etc.) por entender que los lectores habituales están de sobra familiarizados con el término y deducen su significado a partir del contexto en que se utiliza.
18 Término que propuso Hanna Segal, describiendo la dificultad para separar el símbolo y lo simbolizado y al desaparecer la distancia propia del desplazamiento simbólico, la confusión entre fantasía y realidad (con lo que las personas y situaciones externas adquieren, como en las pesadillas, características fantasmagóricas).
19 J. Manzano propone (en: “La dimensión narcisista de la personalidad”; Pendiente de publicación) incluir una “dimensión narcisista” como parámetro permanente en la comprensión y evaluación del desarrollo de la personalidad normal y patológica. También, conjuntamente con F. Palacio-Espasa, un “modelo multiaxial” del narcisismo (en: “Narcissisme paranoide et narcissisme depressif: un modèle multiaxial du narcissisme”; pendiente de publicación, comunicación personal).
20 Siguiendo la traducción de Laplanche y Pontalis (Dénegation= Renegación)
21 Idem para “Forclusion” = “Repudio”
22 A. Lasa, Experiencias del cuerpo y construcción de la imagen corporal en la adolescencia: vivencias, obsesiones y estrategias, Psicopatol salud ment. 2003, 2, pp. 53-74.
23 Que se inspiran en la comprensión psicopatológica desarrollada por Misès y recogen también las propuestas de Paulinas F. Kernberg.
24 Conforme a la doble función y naturaleza, clásicamente descrita por Nunberg, y que se diferencia desde la amenaza que sanciona por lo mal hecho hacia la sugerencia de lo que conviene hacer y el placer que se obtiene con ello.

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