Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

Las clasificaciones DSM hasta su versión III, se preocupaban sobre todo de diferenciar el trastorno borderline del espectro esquizofrénico y de la personalidad esquizotípica, delimitándolo conforme a tres aspectos: problemas de identidad y relaciones interpersonales, trastornos del humor e impulsividad.
A partir de la versión IV (1994), la DSM añadió modificaciones cercanas a las proposiciones de Gunderson (inclusión de las perturbaciones cognitivas transitorias ligadas al estrés, rebaja de la comorbilidad con depresión mayor, redefinición de la perturbación de la identidad).

La definición general que delimita recoge como fundamental una triple inestabilidad (en la imagen de sí mismo –self–; en los afectos y estado de ánimo; en la conducta y las relaciones interpersonales) con impulsividad asociada, y la desglosa en cinco tipos de manifestaciones:

  • esfuerzos por evitar abandonos reales o imaginarios y patrón de relaciones interpersonales inestables con alternancia de idealización y desvalorización;
  • perturbación-inestabilidad de la identidad;
  • impulsividad potencialmentes destructiva, gestos-amenazas suicidas y automutilación;
  • inestabilidad afectiva y del estado de ánimo, sentimiento crónico de vacío, cóleras intensas e inapropiadas;
  • ideas y actitudes paranoides, estados transitorios de disociación

Sin entrar en más detalles de esta conocida y utilizada clasificación, cabe señalar en cambio que su habitual alergia a criterios intrapsíquicos y conceptos metapsicológicos psicodinámicos, que le ha llevado por ejemplo a suprimir términos como neurosis o psicosis, parece empezar a ser superada a la hora de describir los trastornos de personalidad que parecen resistirse a una mera descripción y catalogación de comportamientos. No resulta nada complicado emparentar esta descripción con conceptos psicoanalíticos archiconocidos (como ya han hecho diversos autores, y de forma más destacada Otto Kern-berg). Así, el concepto de “labilidad del yo” incluye rasgos clínicos como la intolerancia a los afectos y sentimientos intensos, la incapacidad de controlar las pulsiones, y de canalizarlas adecuadamente (sublimación) y, en consecuencia, de mantener una identidad definida y estable. El recurso habitual a “mecanismos de defensa arcaicos” con “predominio de la escisión, idealización y proyección” también se corresponde con la tendencia sucesiva y oscilante entre la idealización y la desvalorización y su correlato afectivo (la oscilación entre euforia – megalomanía y desvalorización – vacío – depresión) y relacional (la “vinculación anaclítica” y la exigencia “oral” que lleva a establecer relaciones de dependencia total, “fusional”, alternantes con rupturas y “abandonos” a veces de consecuencias trágicas).

La CIE, clasificación de la OMS, ha ignorado la personalidad límite hasta su versión CIE-10 (1992), en la que propone una “personalidad emocionalmente lábil” con dos sub-tipos: “impulsiva” y “borderline”, caracterizada ésta por al menos dos de las siguientes características: perturbaciones-inseguridad respecto a su propia imagen, objetivos y opciones personales; tendencia a relaciones intensas e inestables con crisis emocionales; esfuerzos desmesurados por evitar ser abandonado; repetición de amenazas o gestos suicidas o autoagresivos; sentimiento permanente de vacío.

Desde la perspectiva dimensional se han desarrollado, hasta ahora, menos instrumentos específicos para el diagnóstico de la personalidad límite.

Los intentos realizados con el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) no han permitido delimitar un perfil típico específico del borderline, aunque sí detectar características “sensibles” (elevación en escalas de depresión, desviación psicopática, esquizofrenia, paranoia y psicastenia).

MILLON (1986), en su MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) desarrolla unos parámetros que permiten delimitar modalidades de disfunción global en cada tipo de trastorno de la personalidad (comportamiento, relaciones interpersonales, funciones cognitivas, humor, mecanismos de defensa, imagen del self, representaciones internalizadas, organización intrapsíquica). Las características del borderline son: humor lábil, brusquedades en el comportamiento, inseguridad en la imagen de sí mismo, relaciones interpersonales paradójicas, peculiaridades cognitivas, mecanismos regresivos, internalizaciones contradictorias incompatibles, identidad difusa.

WIDIGER, COSTA y McRAE (1990), proponen un modelo en cinco dimensiones (FFM-Five Factors Model): neuroticismo, extroversión, responsabilidad (Conscientiousness), simpatía (Agreableness), y apertura-curiosidad (Openness).

Desde una perspectiva intermediaria o mixta, que combina elementos tanto categoriales como dimensionales, Otto KERNBERG ha propuesto cinco ejes que permiten estructurar el diagnóstico: nivel de integración del yo (cuya manifestación clínica específica del borderline es la identidad difusa); nivel de organización del superyo (ligado a los mecanismos defensivos más o menos arcaicos y al que concede una gran importancia pronóstica); gravedad de los traumatismos y agresiones en la infancia y en particular del maltrato y abusos físicos y sexuales padecidos en en el medio familiar; el eje dimensional introversión-extroversión relacionado con factores temperamentales vinculados a factores genéticos al igual que ocurre con la inestabilidad/disregulación entre euforia y depresión.

La relación y diferenciación entre temperamento, reacciones y actitudes emocionales, y personalidad es una cuestión compleja que está lejos de ser un problema resuelto. Una rápida simplificación, extendida en la actualidad, consiste en establecer un determinismo innato e irreversible por el cual ciertas características temperamentales presentes en el desarrollo muy temprano del bebé se prolongarían y estabilizarían en rasgos definitivos de conducta que continuarían estando presentes en la vida adulta. No es esta la opinión de O.KERNBERG (4). Para él, los condicionantes temperamentales innatos, están vinculados a factores biológicos genéticos, pero también abiertos y modificables en función de la calidad, estructurante o desestructurante, de las interacciones precoces reales y de la organización intrapsíquica (“relaciones de objeto internalizadas”) a que dan lugar.

Prolongando estos puntos de vista, Paulina F. KERNBERG (2000), como veremos más adelante, ha insistido, desde su perspectiva de psiquiatra y psicoanalista de niños, en la importancia de los componentes temperamentales en la organización de la personalidad, y de su correlación con la organización de esquemas y funciones neurobiológicas.

Para finalizar esta perspectiva referida a los medios de diagnóstico hay que mencionar que, además de las pruebas citadas de carácter ”cuantitativo”, se han utilizado también otras de carácter “cualitativo”, como son los tests proyectivos y en particular del test de Rorschach y del TAT. Quienes lo aplican describen, en líneas generales, como característica la oscilación permanente entre manifestaciones de proceso primario y secundario, con una mejor tolerancia que los psicóticos respecto a la emergencia de fantasías inquietantes. Los signos de mantenimiento de criterios de realidad se mantienen pese a la presencia constante de índices de ansiedad, y de la emergencia de temas relacionados con un trastorno profundo de la identidad y con un tinte megalománico y de omnipotencia mágica, que tambien evidencian una cierta distorsión perceptiva latente.

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