Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Guía para la prevención y detección precoz del funcionamiento autista en el niño/a, en su primer año de vida

PDF: larban-guia-prevencion-deteccion-precoz-autista.pdf | Revista: 45-46 | Año: 2008

  • INTERPRETACIÓN-PUNTUACIÓN-EVALUACIÓNDETECCIÓN. DE 6 A 12 MESES.
    En esta etapa evolutiva, el niño sano disminuye considerablemente su necesidad de repliegue y ensimismamiento para vincularse cada vez más activa e intensamente con su entorno (objetos y personas). El niño con riesgo de funcionamiento autista por el contrario acentúa y aumenta sus conductas de rechazo y evitación del vínculo (relación y comunicación) con su entorno cuidador y en especial con las personas más que con los objetos.
    El diagnóstico diferencial con un proceso depresivo puede realizarse en esta etapa con más precisión que en la anterior.
    La capacidad de identificación empática, de adaptación del entorno cuidador a las necesidades vitales y evolutivas del bebé, hace, que éste, durante sus primeros meses de vida, se instale, se acomode, en el mundo, haga de este mundo, “su” mundo, un mundo a su medida, que él puede ir incorporando a pequeñas dosis.
    El bebé puede hacer suyo el mundo al que nace en la medida en que la persona que ejerce la función materna le preste su funcionamiento psíquico para que lo conozca, al mismo tiempo que para que se conozca (a sí mismo). Además, se lo pone a su alcance, alimentando la sensación fusional de completud y de omnipotencia (Winnicot). Esta experiencia facilita posteriormente el paso progresivo del bebé de su mundo, al mundo del otro y al mundo externo.
    El bebé, a partir del tercer mes de vida podrá desplazar progresivamente sus investiduras de sí mismo, (relación narcisista), hacia el otro, (relación de objeto).
    El proceso de separación y diferenciación del bebé, se desarrolla de finales del primer trimestre a finales del tercer trimestre y en él, con la aparición de la angustia del extraño, muy evidente a partir del séptimo mes, se nos indica que el vínculo de apego y su investidura están arraigados y consolidados y también que la relación de objeto investido lo es con un vínculo de pertenencia hacia quien lo cuida, por parte del bebé.
    De ahí que la reacción del bebé, reacción emocional de protesta, de sufrimiento o de rechazo ante la posibilidad de separación de quien lo cuida, sea tan intensa y desplazada hacia el extraño que quiere cogerlo en brazos por ejemplo.
    El niño reacciona angustiado y a veces violentamente, con miedo hacia el extraño y con temor a que se lo lleve, cuando en realidad el miedo que tiene lo es a perder a la madre y lo que ésta representa, al separarse de ella.
    Lamentablemente, todo esto no ocurre en el caso del niño que desarrolla un funcionamiento autista, cuando se encuentra “ausente, encerrado y aislado” en su fortaleza “vacía”.
    A través de los signos de alarma y de su agrupación, podemos ver una confluencia todavía mayor hacia la posible evolución autista del niño/a.
    Por ejemplo:

    1. Los signos de alarma (nº 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 17 y 21), presentes en el niño nos indican claramente su incapacidad de relación íntersubjetiva con el otro y su rechazo de la misma.
    2. Los signos de alarma (nº 18 y 19) presentes en el niño, muestran su imposibilidad de acceder al mundo de la comunicación con el otro y defensivamente, el rechazo a intentarlo. Vemos como esto se produce tanto en el área de la comunicación no verbal como pre-verbal y consecutivamente se refleja también en la ausencia de comunicación verbal.
    3. Los signos de alarma, (nº 14 y 22), presentes en el niño nos permiten ver como tampoco hay una utilización exploratoria y lúdica del juego en la relación con el otro y consigo mismo; tampoco con los objetos de su entorno. Ausencia de espacio, objetos y fenómenos transicionales tan necesarios para acceder al funcionamiento mental simbólico y por lo tanto también al mundo del lenguaje. El signo de alarma (nº 3), indica la falta de un claro sentido intencional de sus movimientos y su utilización estereotipada como estímulo sensorial.
    4. Los signos de alarma, (nº 15 y 16), presentes en el niño, indican la ausencia y/o deficiencia de vinculación con el otro que le cuida y por tanto ausencia o presencia poco investida de una relación signifi cativa y signifi cante para él.
    5. En cuanto a los signos de alarma (nº 1, 2, 8, 9, 10, 19, y 20), así como los números (15 y 16), por sí solos, y a diferencia de los anteriores; sobre todo por su agrupación y potenciación recíproca en el sentido de las defensas anti-relación y anti-comunicación del niño evolucionando hacia un funcionamiento autista, no son indicadores específicos de riesgo de evolución autista. Su agrupación con los otros hace, que así, lo sean. Los signos de alarma agrupados en los apartados A, B y C, son indicadores específicos bastante fiables de grave y alto riesgo de evolución autista en el niño.
    6. Si a la presencia de estos indicadores específi cos mencionados, añadimos una malformación o defi ciencia (somática y/o mental) que dificulte de forma importante y duradera la relación y comunicación con su entorno, con lo que esto representa de limitación y dificultad añadida para el niño y de limitación y difi cultad de investidura, de relación y de comunicación hacia el niño por parte de los padres, comprenderemos fácilmente el grave riesgo añadido que esto representa para la evolución del niño.

    Si estos indicadores específicos de riesgo de evolución autista no están muy presentes en el niño pero los padres siguen teniendo dificultades en asumir el problema que para ellos representa la malformación y/o deficiencia de su hijo, la situación de riesgo evolutivo hacia otras patologías, sobre todo narcisistas, sigue estando presente para el niño/a.

    Los signos de alarma (nº 24, 25 y 26) presentes de forma continuada en los padres o entorno cuidador habitual del bebé, agrupados y potenciando, además de cronificando, la evolución autista del niño, convierten la situación en muy alto y grave riesgo evolutivo para el bebé. Por eso se les ha dado la puntuación de cuatro asteriscos.

  • VALORACIÓN DEL RIESGO Y ACTITUD A TOMAR POR EL PROFESIONAL QUE HACE LA DETECCIÓN
    Posible puntuación de corte para proceder a la derivación según la puntuación obtenida en los signos de alarma presentes en la evolución del bebé hasta los 12 meses de vida.

    A título informativo y orientativo: Puntuación superior a 40 puntos de los cuales y a modo de ejemplo, un mínimo de 35 puntos pertenecen a la evaluación del bebé y un mínimo de 5 puntos a la evaluación del entorno cuidador familiar, procede la derivación a un profesional o servicio especializado, (Psiquiatra-Psicoterapeuta Infanto-Juvenil) y Servicios Especializados, (Salud Mental Infanto-Juvenil).

    La derivación se hace tanto más necesaria y urgente cuanto más nos acercamos a la puntuación máxima de 95 puntos.

  • COMPRENSIÓN DEL DESARROLLO DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIÑO Y EN LA INTERACCIÓN PRECOZ PADRES-BEBÉ O ENTORNO CUIDADOR Y BEBÉ

    1. La interacción entre una persona que ejerce la función materna que sufre de un proceso depresivo crónico, con desconexión emocional y con grandes dificultades para comunicar y comunicarse empática y emocionalmente con el bebé que tiene que cuidar.

    En la interacción real, el bebé va a intentar conseguir la atención y comunicación con la madre. Ésta no puede responderle. El bebé insiste, protesta, llora y reclama. No hay respuesta emocional ni identificación empática. La madre no puede. El bebé se desespera, lo sigue intentando con rabia, cada vez más frustrado, llora, es difícil de calmar y de consolar. Sin respuesta, el bebé se repliega sobre sí mismo, se aísla, se ausenta, no responde, desconecta. A la madre le cuesta mucho, tras esta experiencia, el incluir y hacer participar de nuevo a su bebé en la interacción.

    Podemos imaginar cómo tras experiencias como ésta, vividas de forma repetitiva y acumulativa, se agrave el riesgo de que el repliegue sobre si mismo y la retirada relacional de tipo depresivo y reactivo, puedan evolucionar hacia un repliegue defensivo de tipo autista, menos grave y de mejor pronóstico que el funcionamiento autista primario (progresivo) y el secundario (regresivo), con evitación y retirada relacional, aislamiento y desconexión en el bebé.

    En situaciones experimentales, (rostro de la madre sin expresión), sin que esta situación sea repetitiva y durable, a la madre le cuesta mucho conseguir de nuevo la relación y comunicación con su bebé. Podemos imaginar fácilmente la constitución en el bebé de un funcionamiento con defensas autistas, caso de persistir esta situación descrita, en un momento evolutivo en que necesita del otro, presente y partícipe en la interacción, para constituirse y desarrollarse como sujeto.

    Sabemos que un objeto en movimiento atrae más la atención del bebé que uno inmóvil. También sabemos cómo el bebé se siente atraído de forma muy precoz por las expresiones y los gestos del rostro humano, así como su intencionalidad. El bebé está además especialmente preparado para captar los 54 gestos comunicativos diferentes del rostro humano. Podemos imaginar las dificultades que tendrá el bebé para desarrollar todo ese potencial si el rostro de quien le cuida permanece inexpresivo de forma duradera.

    Si a esto añadimos que en la interacción fantasmática, la madre, sin querer, proyecta sobre el niño la imagen de algo inanimado, mortífero, vacío, ausente, algo inexistente salvo para los cuidados físicos, podemos comprender cómo y por qué el niño va a intentar protegerse defensivamente, aislándose y evitando así su identificación con lo proyectado.

    Para ello, el bebé, también desconecta sensorial y emocionalmente menos cuando se agarra, se engancha a un estímulo sensorial que le permite ser solo eso, sensación, que lo protege de otra mucho más angustiosa como es la angustia de anihilación, la vivencia de disolverse, desaparecer, dejar de existir.

    Los sentimientos exacerbados de culpa provocan en la madre intentos de relación reparadora, que sin conseguirlo, agravan la situación, aumentando en el niño la ansiedad y la sensación de amenaza catastrófica. Estos intentos pueden convertirse también para el niño en elementos intrusivos, angustiosos y persecutivos, reforzando sus defensas y funcionamiento autístico como mecanismo de protección.

    La necesidad del bebé de apoyarse en algo rítmico y pautado, algo que le da seguridad y confianza en cuanto a la presencia del objeto ausente, que no desaparece, se ve seriamente perturbada y el bebé se ve obligado a crear, reproducir y repetir esos ritmos pautados a través de lo sensorial como por ejemplo las regurgitaciones repetitivas del bebé pequeño y los balanceos del bebé algo mayor.

    La madre en esta situación, absorbida por su necesidad de no sentir, (de sensación y de sentimiento) de evitar sus emociones para no sufrir, se encuentra también incapacitada para jugar con su hijo. Jugar, juegos que fuera de una situación así, las madres reproducen espontáneamente, facilitando a su hijo el desarrollo de la capacidad de tolerar, con atención y placer, lo imprevisto, lo inesperado, la ausencia ahí donde se espera la presencia y la presencia ahí donde se espera la ausencia.

    Juegos que con distintos nombres y algunas variantes se realizan en todas las civilizaciones y culturas: el de la búsqueda del bichito sobre el cuerpo del bebé, o el de los cinco lobitos, (moviendo las manos e invirtiendo la parte de la mano que se le presenta frente a él en el juego), y también el juego del Cu-Cú, Tac-Tac (tapando un objeto o tapándose la cabeza cuando el bebé es un poco más mayor), juegos de presencia y ausencia del objeto que no desaparece.

    En el 2º trimestre y en el mismo sentido de lo expuesto, la madre juega espontáneamente con su bebé a hacer como si estuviese enfadada, triste, etc. Con este juego la madre potencia y desarrolla, sin saberlo, la capacidad de percibir y diferenciar lo aparente de lo real, introduciendo a su bebé, sin pensarlo ni proponérselo, en el enriquecedor mundo del juego simbólico.

    La no introducción de un área de juego en la interacción madre-bebé o entorno cuidador-bebé, puede ser también un signo importante de alerta hasta los 3 meses y de alarma al acercarse a los 6 meses de vida del niño-a.

    Este espacio de juego creativo y sin reglas predeterminadas lo va llenando el bebé con otros objetos que ocupan progresivamente el lugar de la madre y de la relación con el entorno cuidador, sustituyéndolo y representándolo, primero, externamente y luego internamente. Por desplazamiento, el bebé va invistiendo distintos objetos y fenómenos transicionales, pasando del primer objeto simbolizante y significante, a diferentes y diversos objetos simbolizados pero conservando el significado y la función primitivas de la relación con el primer objeto investido, la madre.

    Este espacio transicional entre yo y no-yo, entre madre y nomadre y los distintos fenómenos y objetos que animados por las proyecciones del niño lo habitan, contribuyen favorablemente a facilitar el proceso de separación – diferenciación – individuación – autonomía del niño. Potencia y desarrolla la necesidad bio-psicológica de un espacio-tiempo de soledad, y de ensimismamiento, que el bebé necesita para poner en marcha los mecanismos de Autorregulación Psicosomática, de Integración Psique-Soma y para desarrollar la Función de Integración de los Estímulos internos y externos, convirtiéndose progresivamente este proceso en la capacidad creativa de estar a solas consigo mismo (ensimismamiento) sin sentirse solo, vacío y desamparado.

    2. La interacción de la persona que ejerce la función materna con el bebé, cuando ésta presenta difi cultades importantes y durables para identificarse de forma empática con él.

    Vamos a ver con más detalle lo que representa para la interacción madre-bebé y para la posible evolución autista de este último, la presencia de forma durable de esta incapacidad en la persona de la madre o de la persona que ejerce la función materna con el bebé.

    Cuando la persona que ejerce la función materna se halla afectada de forma que le es difícil e incluso imposible y de forma durable el identificarse de forma empática con el bebé, la interacción entre ambos se convierte en un espacio repetitivo de desencuentros frustrantes para ambos. Desencuentros que sin posibilidad reparadora pueden hacer sufrir mucho a la persona cuidadora y llevar al bebé a protegerse del malestar originado por la frustración de dichos desencuentros con defensas autísticas, además de refugiarse en su aislamiento y engancharse a la autosensorialidad.

    Puede también ocurrir que haya un exceso de empatía y como consecuencia de ello, una confusión entre uno y otro, con las consiguientes dificultades para la percepción de los límites, para separarse y diferenciarse. “Lo que yo quiero es lo que él quiere”. El bebé se ve envuelto en el deseo, en la necesidad del otro y no puede salir de ahí. Esta creencia “confusional” del cuidador es lo que le lleva luego en su actitud a no dudar sobre sus percepciones, a no estar suficientemente atentos a los mensajes del bebé para ir adecuando y ajustando sus percepciones y reacciones a las de él. Se corre entonces el riesgo pretender saber exactamente lo que desea y necesita el niño anticipándose a sus necesidades sin darle opción a expresarlas ni a desear comunicarse.

    Cuando falta o falla en el entorno cuidador la capacidad de identificación empática, la respuesta adecuada a las necesidades del bebé no llega o llega a destiempo y de forma inadecuada. El juego interactivo de presencia-ausencia entre madre y bebé, proceso adaptativo mutuo y a la vez integrador de la experiencia vivida y compartida entre ambos, se convierte así, en un lugar de desencuentros frustrantes y perturbadores, de fatales consecuencias para ambos y para todos. Lo evolutivo se convierte progresivamente en defensivo, anti-evolutivo y crónico-cronifi cador. El bebé en estas condiciones de no identificación que se hace recíproca, si es durable, no puede investir, incorporar, interiorizar la figura, relación y función maternas en su mundo interno. No podrá por consiguiente representarla, reconocerla ni recordarla.

    En esta interacción primitiva, básica y esencial para la constitución como sujeto del ser humano, éste no podrá a su vez, si la situación no cambia, verse, representarse, reconocerse ni recordarse. Nos encontramos entonces con una ausencia en el bebé de relación intersubjetiva y una ausencia de representación mental del otro y de sí mismo.

    En condiciones facilitadoras del desarrollo, la madre o la función materna, gracias a esa capacidad empática de identifi cación con el bebé, le habla como a una persona capaz de entenderla, atribuyendo significado y sentido a las expresiones no verbales de su hijo. Intuye, comprende, elabora lo que le puede pasar o quiere decir su bebé y le responde desde su intersubjetividad aportando a la interacción un material elaborado, que fi ltrado de elementos ansiógenos, incomprensibles e inquietantes, consuela y tranquiliza a su bebé y le mantiene presente en la interacción.

    Su comunicación no verbal, muy expresiva e incluso exagerada, contribuye al mantenimiento de la atención de su bebé en ella y en la interacción La capacidad de la madre, a través de un movimiento psico-emocional regresivo, de hablarle desde una posición interna de cómo si fuera el bebé, ayuda también extraordinariamente a la instauración de este proceso de comunicación desde una subjetividad a otra, creando así la relación inter-subjetiva.

    Cuando en función de lo que es y sobre todo de lo que representa inconscientemente para la madre y para los padres su bebé, (interacción real y fantasmática) éstos lo tratan de forma que las identificaciones proyectivas predominen sobre las identificaciones empáticas, las posibilidades y condiciones para el desencuentro en la interacción se ven poderosamente aumentadas y ampliadas.
    La necesidad de la madre-padres de proyectar sobre ese escenario fantasmático interactivo sus propias vivencias y fantasías inconscientes en función de lo que representa y le recuerda su bebé, puede alejarla de la percepción del hijo real y de la realidad de la interacción con él. Se corre entonces el riesgo de que el hijo/a “exista” en función de las necesidades de la madre o entorno cuidador en lugar de lo contrario, es decir, de que la madre o entorno cuidador existan en función de las necesidades del bebé.

    Lo proyectado por la madre-padres sobre el bebé, en su interacción con él no es un material psíquico elaborado gracias a su capacidad de ponerse en el lugar de él (capacidad de “reverie”, de ensoñación, según Bion). Es un material psíquico propio de la madre-padres que tiene que ver con su pasado y con personajes de su pasado, encarnados, proyectados y actuados de forma inconsciente sobre su bebé y en la interacción con él.

    Puede ser en estos casos un material inconsciente de la madre-padres que perteneciendo a aspectos de su pasado e historia personal, son negados más que reprimidos por ella y son inconscientemente proyectados como “cuerpo extraño”, que tiene a su hijo como destinatario. Lo negado, así proyectado, es tratado como ajeno y debe ser mantenido como ajeno en el otro, que lo acoge por identificación. Lo que aquí comentamos como factor de riesgo de funcionamiento psicótico autístico se correspondería en el libro antes mencionado de “Los escenarios narcisistas de la parentalidad” con un funcionamiento narcisista “disociado” en los padres y basado en la negación como es el caso de las proyecciones parentales vividas esencialmente como persecutorias o muy dañadas.

    En estas condiciones, la posibilidad de darse cuenta, de identificarse con su bebé, es decir, de identificar en su hijo lo de ella (la función materna) y también de cambiar, de no repetir, de reparar, se hace cada vez más lejana y ajena y los desencuentros interactivos madre-bebé cada vez más dolorosos, frecuentes y frustrantes.

    En este contexto proyectivo más que identificativo, en la interacción precoz madre-bebé puede ocurrir que el bebé se someta al imperativo de esa realidad que se le proyecta desde el entorno cuidador. Se convierte entonces en ese bebé demasiado bueno y tranquilo que pasa casi todo el tiempo durmiendo o “distraído” en su cuna; ese bebé tan apreciado por algunos padres y que tanto nos preocupa a los profesionales y al que hacemos alusión incluyéndolo como bebé-riesgo de funcionamiento autista en los indicadores o signos de alarma.

    Bebé que los padres pueden necesitar así de forma inconsciente. Sin embargo, para nosotros los profesionales, el bebé está sometido en este caso a una carencia y ausencia de estímulos externos que pueden llevarlo al aislamiento y desvinculación relacional así como a refugiarse en la auto-sensorialidad como forma de evitar la grave depresión-sideración del bebé que en algunos casos lleva a la muerte.
    En este tipo de situaciones e interacciones, el bebé puede superar estos graves obstáculos, sometiéndose precozmente al principio de realidad, conformándose, resignándose y adaptándose al entorno cuidador y a sus necesidades, a costa de prescindir e incluso negar o dejar de lado sus necesidades evolutivas propias. El derecho y el deber de un bebé sano en interacción con un entorno cuidador sano y receptivo, es el de reclamar, gritar y chillar, para ser oído y atendido, sin tener en cuenta las necesidades de los padres. Esta fuerza de reclamo del bebé sano en sus primeras semanas de vida provoca y desarrolla en los padres y entorno cuidador una capacidad de adaptación, receptividad y respuesta máximas.

    Situación que va cambiando, tras el correspondiente ajuste relacional recíproco, hacia un comienzo de cooperación, de participación relacional y comunicacional del bebé, (sonrisa intencional) así como a una disminución progresiva de ese espaciotiempo en el que su entorno cuidador no podía dejar de pensar constantemente en él.

    Para este niño, el sentimiento de continuidad de su propia existencia, elaborado a partir de la capacidad simbólica y de simbolización, de crear en su interior la representación de lo ausente, (base y esencia del lenguaje), en la adolescencia, se rompe y se produce para él una caída sin fin en el abismo de la nada interna, con la ausencia necesaria del entorno cuidador habitual, del que el adolescente tiene que empezar a saber prescindir.

    Situaciones evolutivas de riesgo a causa de un exceso de presencia del otro-ajeno y extraño en el mundo interno del sujeto a costa del propio, del sí-mismo.

    Una de las tareas esenciales que tiene que hacer el bebé ayudado por la madre y facilitado por la función materna, es la organización e integración de la sensorialidad. La regulación y filtrado elaborativo de los estímulos sensoriales internos y externos que llegan como percepción a la conciencia del bebé, a través de sensaciones cuya vía de entrada son los órganos de los sentidos, corresponde a la función materna, (barrera para- excitación) en gran medida y sobre todo durante los 3 primeros meses de vida del niño.

    La situación de riesgo para el bebé proviene tanto de un exceso de estímulos no integrables, lo que le lleva a protegerse con el aislamiento, como de un déficit de estímulos que le lleva a refugiarse en la auto-sensorialidad y en el sueño.

    El bebé nace con una necesidad biológica y psicológica de autorregulación psicosomática que se hace realidad a través de un tiempo-espacio de soledad y de ensimismamiento. La capacidad de ensoñación, de ensimismamiento, de elaboración y de integración protege al niño y adulto del desplazamiento hacia el cuerpo de las situaciones de tensión y confl icto así como de los trastornos psicosomáticos que también se desarrollan por falta de esta capacidad de autorregulación psicosomática.

    Falla la constitución de esa matriz, de un continente psíquico que supone para el bebé la presencia de ese tiempoespacio de soledad y su utilización creativa para conseguir la autorregulación psicosomática y la integración psique-soma, de lo psíquico con lo corporal. Espacio necesario también para la integración de los estímulos sensoriales que recibe, a través de canales sensoriales diferentes, tanto de su cuerpo y mundo interno como del exterior.

    Si el bebé se ve privado de este espacio por un exceso de presencia y de intrusión por parte de la persona que ejerce la función materna o por los cuidados de una persona que no es sensible ni receptiva a esta necesidad, va a tener que ensimismarse, aislándose del exterior y construyendo así los esbozos de lo que puede llegar a ser la barrera autista para evitar el efecto caótico y desorganizador del entorno sobre él.

    Existe una evolución desde el ensimismamiento (evolución normal) al aislamiento defensivo (riesgo de evolución autista). El niño que evoluciona hacia un funcionamiento autista pasa progresivamente del ensimismamiento al aislamiento defensivo con evitación relacional y emocional para llegar al rechazo y posteriormente, a la negación y denegación de la realidad y de la necesidad de la relación y comunicación con el otro y del otro. (Funcionamiento defensivo psicótico y autístico).

    Como decíamos anteriormente, el bebé necesita tanto de un espacio de desvinculación (ensimismamiento) como de una vinculación con el otro para desarrollarse normalmente. En el caso de un déficit de vinculación y de estímulos sensoriales, el bebé puede aislarse autísticamente apoyándose y refugiándose en la auto-sensorialidad (regurgitaciones repetidas, mirada fija en el vacío, durmiendo excesivamente, etc.) para evitar la sensación de anihilación (caer en la nada, pérdida de la sensación de existir).

    Como vemos, de la capacidad de identificación empática de la persona que ejerce la función materna con estas necesidades del niño, (presencia y ausencia), así como de la capacidad de fi ltrar y elaborar tanto los estímulos externos como internos que vive el niño, haciéndolos, en el intercambio relacional, más digeribles e integrables para él, depende el desarrollo de la función de integración de la sensorialidad del bebé.

    Éste sería un ejemplo muy evidente de cómo la interacción precoz padres-bebé se situaría en la intersección de lo biológico (constitucional y genético) con lo ambiental. Nos muestra también como una función potencial del niño, para desarrollarse normalmente, necesita de la función facilitadora y potenciadora del entorno cuidador para hacerla realidad.

    La sensorialidad propioceptiva, olfativa, gustativa, auditiva y táctil y algo más tarde la visual debido a su complejidad, percibida a través de diferentes canales, requiere un trabajo de integración que va haciendo, que lo percibido al principio separadamente en la comunicación sensorial con la madre pasa a ser percibido de forma integrada (primeras semanas de vida) por el bebé gracias a las respuestas de la madre.

    Las sensaciones que al inicio el bebé no comprende, poco a poco van cobrando sentido para él. Se podría decir que el bebé va sabiendo de qué va, a qué corresponden y por tanto puede integrarlas como una experiencia global. Por ejemplo; un ruido brusco que asusta al bebé es elaborado por la madre que le devuelve a su hijo una respuesta tranquilizadora a través de su voz, mirada, caricias, posición y tono corporal, etc.

    Así, poco a poco el bebé no solamente integra su sensorialidad sino que la vive en su relación emocional con el otro.

    Un momento privilegiado para la integración sensorial del bebé es la experiencia de amamantamiento. La interacción, también emocional, permite al bebé pasar de la sensación al sentimiento y de sí mismo al otro. El riesgo de quedar atrapado en un funcionamiento autista queda así evitado.

    La integración sensorial de la mirada, por su complejidad en estos casos, merece que nos detengamos un poco más. Con su mirada, en el primer mes de vida, el bebé percibe sobre todo el contorno de los objetos y personas (formas, continente). A partir de la segunda o tercera semana de vida va desarrollando una mirada central que se fija sobre todo en el rostro de la madre, su contenido, (triángulo formado por ojos y boca).

    A partir del primer mes de vida el bebé va desarrollando la mirada profunda en consonancia con la profundidad de la mirada de la madre, tanto cuando lo mira y lo ve, en su exterior como en su interior, como cuando la madre está ensimismada y en una actitud de ensoñación.

    El bebé se siente atraído por el misterio que esconde esa mirada, esa mirada que mira y ve más allá de él, esa mirada de la madre que le desvela y revela su interés por un lugar donde no está él; mirada viva, no ausente ni vacía, (como ocurriría en el caso de una depresión desconectada), dirigida hacia el otro, lo otro, (objeto de ilusión, de interés y de deseo) de la madre que no es él. Lugar y espacio para el otro, para el ausente, más allá de la interacción a dos, del nosotros a dos, del tú y el yo.

    La triangulación, es decir, la presencia del tercero, introduce la tridimensionalidad, un espacio con profundidad, continente con perspectiva y con límites, a diferencia del espacio plano y sin límites que perciben y en el que se perciben los niños con grave funcionamiento autista. Por eso para ellos solo existe lo tangible y también por ello son incapaces de ver e imaginar lo que hay tras el objeto (ausencia de continente y por tanto de representaciones mentales, de imágenes internas de objetos) y en el objeto. La triangulación de la interacción permite también en el bebé el desarrollo de la capacidad de observación e introspección, además de introducirlo progresivamente en lo familiar, en lo grupal y en lo social.

    Estadio del Espejo: Cuando el proceso de integración sensorial de la mirada está bastante avanzado, el bebé puede empezar a verse y reconocerse en la actitud y en la mirada del otro que le cuida y más adelante, entre los 6 y 18 meses, también puede verse y reconocerse a sí mismo ante el espejo. Ante la mirada y actitud empática de quien le cuida y posteriormente ante el espejo, el bebé se va viendo como un ser unido e integrado, más allá de su percepción de un cuerpo, su cuerpo, todavía fragmentado y descoordinado. Gracias al reflejo que le proporciona el otro a través de una doble mirada, la real que lo ve con sus importantes limitaciones y también la ideal que lo ve como un ser completo y único, el bebé puede incorporar e interiorizar, a través de la identificación con la representación mental que el otro, su cuidador tiene de él, una percepción, una imagen, tanto real como idealizada de sí mismo, (Winnicot). Con esa base que le proporciona el otro, el bebé podrá posteriormente ante el espejo, experimentar la vivencia de júbilo (Lacan), al verse y reconocerse ante una imagen a la vez real e ideal de sí mismo. Este estadio evolutivo, sería un elemento fundamental y básico en la construcción de un narcisismo sano y equilibrado en el niño/a.

    Para terminar este apartado, recordemos como el predominio en la balanza interactiva de las identifi caciones empáticas sobre las proyecciones inclina la balanza a favor de un desarrollo sano y cómo en el proceso inverso, las proyecciones inconscientes, sobre todo de tipo narcisista, imperiosas, invasivas y masivas, además de continuadas, colocan al niño que intenta protegerse de ellas en situación de alto y grave riesgo de evolución hacia un funcionamiento autista ya que entre otras cosas le impiden verse y reconocerse a través del otro como sujeto separado de él. Por su riesgo de cronifi cación añadido, ponemos cuatro asteriscos en este signo de alarma.

    La intensidad, el carácter masivo, constrictivo e imperioso de estas proyecciones (tanto más patógenas cuanto más deformantes del hijo real y de la interacción con él), obligan al niño a identificarse con ellas y empezar a ser alguien que no es o rechazar esas proyecciones llegando incluso a la ruptura de la comunicación y al rechazo de la comunicación-relación en estos casos defensivos extremos como es el funcionamiento autista.

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