Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Guía para la prevención y detección precoz del funcionamiento autista en el niño/a, en su primer año de vida

PDF: larban-guia-prevencion-deteccion-precoz-autista.pdf | Revista: 45-46 | Año: 2008

  • SIGNOS DE ALARMA PRESENTES EN EL BEBÉ
    Cada asterisco, un punto.

    1. * * * Hipotonía. Retraso en la adquisición de la sedestación y bipedestación. Se suele corresponder con una inhibición psicomotora. Por ser un signo compartido con una evolución depresiva y con otros retrasos en el desarrollo psicomotor, lo ponemos con dos asteriscos. No es específico de una posible evolución autista.

    2. * * * Ausencia de “gateo” o si está presente, el niño/a, lo hace, pero con dificultades visibles en la coordinación del movimiento debido a problemas con el tono muscular. Como no es específico de una posible evolución hacia un funcionamiento autista lo hemos puesto con tres asteriscos como el anterior.

    3. * * * * “Gateo raro”, estereotipado, en el que es difícil ver el componente intencional del movimiento del niño/a, ya que lo utiliza, solamente, o también, como fuente de autoestimulación sensorial. Es un signo más específi co que el anterior de posible funcionamiento autista.

    4. * * * * Dificultad en el ajuste postural. Aquí sí que se hace evidente, a esta edad, la conducta de evitación y de rechazo de la relación y comunicación con el otro.

    Se hace evidente el desencuentro con el regazo materno, con lo que significa y representa en lo real y en lo simbólico para el niño y para la persona que ejerce la función materna. Su persistencia agrava el pronóstico.

    5. * * * * Siguen las dificultades con la relación y comunicación visual. Siendo el rostro, su mirada y la actitud de la persona que le cuida el espejo en el que el niño va percibiendo y construyendo poco a poco su propia imagen podemos comprender las dificultades que el niño va a tener para reconocerse posteriormente ante el espejo real y en su relación con el otro.

    6. * * * Ante el espejo, no siente curiosidad por su imagen, la evita e incluso rechaza el mirarla. Es un signo específi co de funcionamiento autista. Sin embargo, como esta capacidad de interesarse, verse y reconocerse a través del espejo para incorporar en su mundo interno la imagen y la representación mental, a la vez real e idealizada de sí mismo, se desarrolla entre los 6 y 18 meses, hemos puesto en esta evaluación de los 12 meses, tres asteriscos.

    7. * * * * Indiferencia a los sonidos y/o reacciones paradójicas a los sonidos: Impresión de sordera, pero se interesa por ejemplo por la música o experimenta la sensación de pavor ante ciertos ruidos.

    8. * * * Continúa con trastornos y dificultades con la alimentación, sobre todo con los cambios hacia algo nuevo. El mericismo y la rumiación (regurgitaciones alimenticias repetidas) constituye una modalidad de estimulación auto sensorial equivalente al balanceo, golpeteo de cabeza, aleteo de manos, etc.

    9. * * * Los trastornos del sueño, aunque inespecíficos de la evolución hacia un funcionamiento autista, expresan en el caso de un exceso de sueño una modalidad de aislamiento y repliegue que junto con otros signos anti relación y anti comunicación van en el sentido de las defensas autistas. El déficit de sueño, si el niño aunque despierto, está con los ojos abiertos pero con la mirada perdida y ausente largo tiempo también podría indicar un funcionamiento defensivo autista. Tanto más a estas edades, en que la necesidad de ensimismamiento es menor.

    10. * * * A esta edad el niño con funcionamiento autista puede experimentar estados de miedo e incluso pánico ante ciertas situaciones desconocidas o determinados ruidos. Situaciones y ruidos que “penetran” por las brechas de su armadura defensiva y lo desorganizan y asustan.

    11. * * * * El aislamiento y repliegue afectivo lleva al niño a una indiferencia ante los sonidos o a una excesiva sensibilidad ante algunos de ellos cuando penetran su barrera defensiva.

    12. * * * * Ausencia de conductas relacionales con el otro; como por ejemplo:

    1. El niño/a gatea sin girarse para comprobar la presencia de la madre o del educador/a.
    2. El niño/a no lanza objetos esperando que el adulto los recoja. En el niño sano esta actividad se convierte en un juego que le permite ser parte activa en el proceso de separación y encuentro que de forma simbólica repite y reproduce el niño con la ayuda de la madre al separarse de los objetos que lanza al suelo y volver a encontrarse con ellos cuando la madre los pone de nuevo en sus manos. Juego simbólico de presenciaausencia de la madre y del objeto que la representa.
    3. Cuando hace una acción, no se gira para mirar, esperando el asentimiento complaciente del adulto.

    13. * * * * No señala para formular demandas. El niño con funcionamiento autista no señala para comunicar que le falta algo ni que lo necesita porque sus defensas le impiden la diferenciación-separación y le protegen de la toma de conciencia de la ausencia, de la falta del otro o de lo otro. La relación e identificación adhesiva con el otro y con lo otro que no es él, lo lleva a un estado de no diferenciación y de no necesidad comunicativa. Al no poder tener conciencia de que le falta algo (sensación intolerable para él), no puede pedirlo. Al evitar y rechazar la comunicación con el otro, no le demanda, no le pide.
    * * * * No participa en los juegos interactivos e imitativos de cinco lobitos, palmas-palmitas, etc. Ya hemos visto que la falta de interés y de participación en estos juegos tiene que ver con su incapacidad relacional y comunicacional así como su consecutivo y posterior rechazo como mecanismo de defensa. Incapacidad y rechazo hacia lo que estos juegos tienen de simbólico (presencia-ausencia), de sorpresa ante el cambio inesperado, etc.
    * * * * No muestra extrañeza ni parece extrañar a la madre ante un adulto desconocido. La no diferenciación le impide y le evita el sentir extrañeza ante el desconocido y también extrañar a la madre pues para él no hay separación de ella.
    * * * Ante un adulto desconocido, el niño reacciona con llanto y pánico difícil de calmar y contener por la madre o su cuidador habitual. En este caso la reacción de pánico y llanto indica un esbozo de diferenciación y amenaza de separación para el niño con el consiguiente riesgo de ausencia y de pérdida de la persona que le cuida.
    Situación y vivencia que puede ser intolerable para el niño y que puede llevarlo según sea su evolución y la reacción de su entorno cuidador para consolarle y tranquilizarle, a una continuidad progresiva de su proceso de apertura o hacia un movimiento regresivo con refuerzo de sus defensas y barrera autista en la que puede encerrarse de nuevo.
    Depende también una u otra evolución, de la fortaleza del vínculo que el niño puede empezar a tener con quien le cuida. Ver ampliación de este aspecto más adelante, cuando abordemos la comprensión de lo que llamamos “angustia del extraño” que vive el niño sano y las situaciones clínicas de autismo secundario, consecutivas a pérdidas y separaciones traumáticas cuando el vínculo de apego todavía frágil y no interiorizado se rompe de forma durable e irrecuperable para el niño.
    * * * * No responde cuando se le llama por su nombre. Hemos visto que sin continente psíquico no hay contenido, no hay representaciones mentales de los objetos ni de las personas ni de sí mismo. Porque no se reconoce, no responde a su nombre.
    * * * * No hace ni reproduce sonidos que indiquen un comienzo de comunicación pre-verbal. De nuevo vemos aquí que la incapacidad de comunicar, de comunicarse, lleva al niño con funcionamiento autista a rechazar y negar la necesidad de relacionarse, de comunicarse no verbalmente con el otro. Esto conlleva la imposibilidad de adquirir una comunicación pre-verbal que lleva al niño con desarrollo sano a iniciarse en la comunicación verbal con el otro.

    A través de los sonidos que emite, el niño comunica verbalmente y al mismo tiempo incorpora e interioriza el continente que encuadra la comunicación y el contexto en el que se produce que es lo que le da sentido. El continente, lo que contiene la comunicación, la estructura que lo sustenta tiene que ver con el ritmo, la alternancia, la reciprocidad y la correspondencia.

    19. * * * No aparecen las primeras palabras comunicativas, como por ejemplo: “a..j..o”, “m..a..m..a”, “p..a..p..a”, etc., que progresivamente, en la interacción con quien le cuida se convierten en “ajo”, “mamá”, “papá”. En la misma interacción, la madre contextualiza y da sentido a las palabras de su hijo convirtiéndolas en mamá y papá. El hijo las repite y las integra en la interacción, dándoles sentido y posteriormente descubriendo su significado gracias a las reacciones de la madre en su relación con él.

    Este indicador lo hemos puesto con tres asteriscos y no con cuatro porque este signo es compartido por otros niños con retraso en la adquisición de leguaje que no tienen funcionamiento autista.

    20. * * * Tiene unas relaciones interpersonales apagadas, con bajo tono vital. Como este signo es compartido con los niños que evolucionan con otros procesos no autistas como por ejemplo, procesos depresivos, retrasos mentales, etc. hemos puesto tres asteriscos y no cuatro como en los otros signos más específicos del funcionamiento autista.

    21. * * * * No expresa emociones ni reclama atención. Otro signo que indica no relación y no comunicación emocional. Ya hemos visto la dificultad de estos niños para conectar el sentir de sensación con el sentir de sentimiento y el por qué de ello.

    A esta edad, su carencia por incapacidad se hace más evidente. Las defensas activas anti-emoción en la relación con el otro lo hacen todavía más patente en la interrelación del niño con su entorno cuidador y acentúan la ausencia de relación íntersubjetiva con el otro. Los aspectos emocionales son muchas veces imprevisibles y desconcertantes, una razón más para que el niño con funcionamiento autista los evite y rechace.

    22. * * * * Utiliza los objetos de forma estereotipada. No juega con ellos ni los explora. Ya hemos visto el cómo y el por qué de esta actitud no lúdica, no exploratoria y de utilización no simbólica, cuando hablábamos anteriormente del espacio, los objetos y los fenómenos transicionales. A esta edad, esta incapacidad, reforzada por las defensas autistas se hace más evidente, más patológica y con mayor nivel de riesgo de instalación en un funcionamiento autista. Por eso ponemos este indicador, a esta edad del niño, con cuatro asteriscos.
    23. * * * * Presencia de una malformación o discapacidad sensorial y/o motora en el bebé que dificulte de forma importante y durable la relación y comunicación con su entorno. Situación no asumida por los padres. Ya hemos visto lo que esto supone como situación de riesgo para el niño. El riesgo es tanto más grande de evolución hacia un funcionamiento autista cuanto más difi cultades tengan los padres para asumir esta situación y hacer el duelo del hijo ideal para aceptar el hijo real. Si los padres pueden investirlo en forma adecuada, desarrollarán con él una interacción que les permita relacionarse más allá de las limitaciones que les impone la malformación y/o déficit del niño y lo que representa para ellos. Posibilitarán entonces el desarrollo de mecanismos de compensación del niño así como su desarrollo normalizado y potenciarán los aspectos sanos y no afectados por el déficit. Esto disminuye el grado de discapacidad y también el de minusvalía.

  • SIGNOS DE ALARMA PRESENTES EN LOS PADRES
    Cada asterisco, un punto.
    24. * * * * La persona que ejerce la función materna sigue deprimida y desconectada; incapaz de comunicar empática y emocionalmente con el bebé.
    Ya hemos visto lo que esto supone para la madre, para la interacción madre-bebé y para este último. Por persona deprimida entendemos no solamente una persona triste y con estado de ánimo deprimido. Esto podría generar un estado depresivo en el bebé pero no un proceso autístico. Si la persona depresiva o deprimida, de forma inconsciente, desconecta de sus sentimientos para protegerse de su sufrimiento; si sufre de una imagen deteriorada o desvalorizada de sí misma; si tiene un bajo nivel de autoestima; si se siente incompetente y culpable, si no logra conectar emocionalmente con el bebé ni restablecer la relación con él mediante mecanismos adecuados de reparación; entonces la interacción que establece esta persona que ejerce la función “madre” con el bebé, sí que representa un riesgo elevado de evolución hacia un funcionamiento autista en el niño.
    La dificultad de la persona cuidadora de referencia para mostrar, expresar y compartir sus vivencias emocionales con el bebé, impide a su vez que éste pueda desarrollar la capacidad de identificación empática y gracias a ella, comunicarse emocionalmente y compartir la experiencia vivida en la interacción, con ella. El riesgo aumenta si la persona con este tipo de depresión, niega su estado psíquico y no reconoce sus dificultades para comunicarse emocionalmente con el otro. Si por otra parte, el bebé no tiene la vitalidad y necesidad de comunicarse con su cuidador, comprenderemos el riesgo que implica para el bebé, el desarrollo duradero de una interacción de este tipo. Por eso, la persistencia de este tipo de interacción añade el riesgo de cronificación, de no cambio, razón por la que hemos puesto cuatro asteriscos a este signo de alarma.
    25. * * * * La persona que ejerce la función materna sigue con su incapacidad para comunicarse e identifi carse empáticamente con el bebé, sin confundirse con él. En el caso de un déficit importante de empatía, tiene la sensación de vivir con él desencuentros frecuentes, repetitivos y duraderos y en el caso de un exceso importante de empatía tiene la creencia de conocerlo tan bien que “lo adivina”, anticipándose excesivamente y de forma no realista a las necesidades del bebé debido al hecho de confundirse inconscientemente con él. Para estas personas, adivinar a su bebé es vivido sin el entrecomillado ya que frecuentemente en su mundo interno hay una fantasía inconsciente de fusión-confusión con el otro que es actuada mediante identificación proyectiva, (negaciónproyección en el cuidador, e identificación con lo proyectado en el niño/a), sobre el bebé. Esto hace que al no tener dudas sobre las necesidades del bebé, no se esté sufi cientemente atento al hecho de verifi car lo acertado o no de nuestra respuesta en función de la del bebé.
    Lo proyectado en el otro, tratado como ajeno a uno mismo no puede ser reconocido como propio en el otro. La identificación del bebé con lo negado en el otro y por el otro, que ha sido proyectado inconscientemente sobre él está en el origen de esos “cuerpos extraños” que incorporados a su psiquismo sin poder ser integrados, constituyen lo que llamamos “núcleos psicóticos” de la personalidad del sujeto. El exceso de anticipación del cuidador puede impedir el desarrollo de la capacidad de anticipación en el niño/a. Puede también el bebé, rechazar esas proyecciones prolongando su necesidad de ensimismamiento, desconectando del exterior, aislándose y ausentándose de forma más o menos duradera de la relación con el otro, evitando la realidad exterior y su relación con ella, refugiándose en sus defensas autísticas.
    En ambos casos el bebé puede tener tendencia a protegerse con defensas autistas ante un defecto o exceso de estímulos. En el primer caso de carencia de estímulos, se protegería, refugiándose en la autosensorialidad, procurándose él mismo una autoestimulación sensorial. En el segundo caso, se aislaría y desconectaría de la relación con el otro como una forma protegerse de proyecciones narcisistas, constrictivas para el bebé, que le impiden separarse y diferenciarse del otro. En la realidad clínica, ambos extremos, con la consiguiente dificultad para regular la empatía interactiva, base del desarrollo de la intersubjetividad, reguladora esta última a su vez de la intimidad del sujeto y entre sujetos, pueden fluctuar de un polo al otro, con las consiguientes dificultades para el bebé.
    26. * * * * La persona que ejerce la función paterna sigue ausente, muy poco presente y/o presente de forma frecuentemente intrusiva y descalifi cadora, interfi riendo, no apoyando e influyendo negativamente en la relación de maternaje con el bebé. Si a las dificultades de relación de maternaje y a la falta de apoyo se añaden las difi cultades, descalifi caciones, rivalidades y conflictos, generados por la problemática psíquica y/o conductual del padre o de la persona que ejerce la función paterna, podemos comprender lo delicado de la situación y el riesgo que ello implica. La duración de estas dificultades y problemas así como su persistencia con el paso del tiempo indican un riesgo de cronifi cación de la interacción de pareja y de la interacción padres-bebé con agravación del riesgo de evolución autista para este último. Aunque no es un factor de riesgo específi co, potencia y agrava el riesgo de los que si lo son. Por eso marcamos este signo de alarma con cuatro asteriscos.
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