Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Guía para la prevención y detección precoz del funcionamiento autista en el niño/a, en su primer año de vida

PDF: larban-guia-prevencion-deteccion-precoz-autista.pdf | Revista: 45-46 | Año: 2008

A PROPÓSITO DE LA GUÍA

Esta Guía nos “obliga” a ver, pensar y comprender el desarrollo del bebé y su posible desviación hacia un funcionamiento patológico de tipo autista en la medida en que vamos acompañando y siguiendo la evolución del niño en interacción con sus padres durante su primer año de vida.

En un lado de la interacción estaría el bebé y en el otro los padres. Si a las dificultades para comunicarse y relacionarse con su entorno cuidador presentes en el niño/a, bien sea a través de su temperamento o de la presencia de un déficit o malformación, se añaden dificultades parecidas, presentes de forma repetitiva y durable en los padres tal y como las que describimos en la guía, podemos comprender la situación de riesgo evolutivo que esto representa para el bebé que es el miembro más necesitado y vulnerable de los dos elementos de la interacción.

Lo que ha sido más laborioso en la elaboración de esta Guía, ha sido el seleccionar aquellos factores de riesgo que presentes en los padres, dificultan, en su interacción con el bebé, su desarrollo sano y facilitan sin quererlo y sin poder evitarlo, el desarrollo del funcionamiento autista en su hijo/a.

Mas allá de la psicopatología de tipo narcisista presente frecuentemente en los padres y que en función de su gravedad determina la intensidad y carácter imperioso de las proyecciones que ejercen sobre su hijo impidiendo su reconocimiento como sujeto separado y diferente, hemos tenido que seleccionar aquellos aspectos de los padres que, presentes en la interacción con su hijo, dificultan e incluso impiden de forma duradera y repetitiva el acceso de éste al mundo de la intersubjetividad.

Por eso hemos elegido en la persona que ejerce la función materna, aquellos aspectos defensivos que difi cultan o impiden desarrollar la capacidad de intersubjetividad; es decir, de compartir la experiencia tanto intencional, incluida la sensación de movimiento, como la emocional y la cognitiva con su bebé. Sería el caso de una depresión “desconectada o disociada de la vida emocional” y también, el caso de la presencia de difi cultades que por exceso o por defecto imposibilitan la identifi cación empática, y los que impiden que el bebé, a través de la experiencia de ensimismamiento, pueda encontrarse progresivamente a sí mismo como sujeto.

En lo que respecta a la función paterna, hemos seleccionado aquellos aspectos que no solamente no apoyan ni sostienen la creación y desarrollo de la función materna, necesaria para el desarrollo sano del bebé, sino que además la interfieren y obstaculizan, potenciando el desarrollo del funcionamiento autista en el bebé.

También hemos seleccionado en lo que respecta a la función paterna, aquellos aspectos que presentes en la interacción con la relación diádica madre-bebé, dificultan o impiden el ejercicio de la función paterna, necesaria para la triangulación y la inscripción del sujeto-bebé en el espacio tridimensional, familiar, grupal y social.

Por último, hemos dado especial importancia a aquellos aspectos presentes en el bebé tales como deficiencias y discapacidad, sobre todo de tipo sensorial y motor que difi cultan la comunicación y relación con el otro así como la investidura adecuada de los padres hacia su hijo/a y el “trabajo” del bebé para conseguir que sus padres estén presentes y receptivos en la interacción, respondiendo adecuadamente a sus necesidades evolutivas.

¿QUÉ ES EL AUTISMO?

Etimológicamente, autismo proviene del griego Auto, de Autós que significa propio, uno mismo. Es curioso ver cómo su signifi cado etimológico contribuye a darle un sentido metafórico al concepto de autismo. Podemos imaginar al niño (genérico) con autismo como un niño muy suyo, excesivamente suyo, tan suyo, que parece no necesitar de los demás. Tan metido en lo suyo, en su mundo propio que nos parece muy difícil y a veces incluso imposible el poder atraerlo al nuestro para poder comunicarnos con él. Podemos verlo también como un niño con unas peculiaridades propias que lo hacen diferente o muy diferente de los demás niños. Estas consideraciones así planteadas, como podrán ver a continuación, nos dan una pista inicial muy valiosa para la comprensión del niño que padece de autismo.

Nos sugieren que estamos ante un trastorno del desarrollo de las bases de la personalidad del niño más que ante una enfermedad en el sentido clásico del término. Algo que afecta a la forma de ser de la persona. Por las consecuencias que conlleva ese excesivo, intenso y duradero ensimismamiento del niño que lo aísla y desconecta de su entorno podemos deducir que el desarrollo de su funcionamiento psíquico va también a verse afectado. Sin el otro, sin la relación y comunicación con el otro no podemos constituirnos como sujetos con psiquismo y personalidad propios.

Es a través de las identificaciones, algo mucho más complejo y enriquecedor que la mera imitación, que vamos incorporando a nuestro mundo interno aspectos del otro que vamos haciendo nuestros. Es de esta forma que vamos construyendo nuestra forma de ser, base de nuestra personalidad. Para que un bebé se identifique con quien le cuida necesita sentirse atraído por él y tener la curiosidad que en general tienen todos los niños cuando todo va bien en su desarrollo. Curiosidad para observar y explorar atentamente su mundo, empezando por su propio cuerpo y el del otro, así como el mundo externo que le rodea. Para verse, conocerse, reconocerse y sobre todo comprenderse, el niño necesita que previamente, la persona que le cuida haya sido capaz de ponerse en su lugar, comprendiéndolo en sus manifestaciones y necesidades, sin confundirse con él. Estamos refiriéndonos ahora a la empatía, o capacidad de identificación empática, algo de lo que los niños de los que estamos hablando suelen carecer o poseer como un bien escaso, incluso cuando en algunos casos hacen una evolución considerada como favorable.

Los investigadores de la Teoría de la Mente, Baron-Cohen, Leslie y Frith, establecieron la hipótesis de que las personas con autismo carecen de una teoría de la mente, es decir que les falta en mayor o menor medida la capacidad de inferir los estados mentales de otras personas (sus pensamientos, creencias, deseos, intenciones) y de usar esta información para lo que dicen, encontrar sentido a sus comportamientos y predecir lo que harían a continuación.

Es muy conocida la prueba que dichos investigadores hicieron entre niños considerados “normales”, niños diagnosticados de Síndrome de Down, y niños diagnosticados con una forma de autismo que hoy llamamos Síndrome de Asperger.

En todos los casos la prueba se hizo con niños que utilizaban el lenguaje verbal.

A los tres grupos se les hace partícipes de una misma historia.

Sally muestra a Anne una canica que lleva en su cesto. Al cabo de un rato tiene que ausentarse de la sala en que están ambas, dejando la canica en su cesto y en la sala. En ausencia de Sally, Anne no puede resistir la tentación y su curiosidad la lleva a coger la canica para seguir observándola y jugar con ella. Cuando oye ruidos que le indican que Sally está a punto de entrar en la sala, mete la canica en una caja suya que llevaba.

La pregunta que se hace a todos los niños es la siguiente:

¿Dónde irá Sally a buscar la canica?

Los niños considerados “normales” y los afectados por el Síndrome de Down dan la misma respuesta:
En su cesto.
El 80 % de los niños con Síndrome de Asperger respondieron:
En la caja de Anne.

Los primeros dan esa respuesta porque se han puesto en el lugar de Sally. Los segundos con Síndrome de Asperger no han podido hacerlo y su respuesta ha sido la que era lógica para ellos que se han identificado con el objeto, la canica, siguiendo su movimiento, ante la imposibilidad de ponerse en el lugar de Sally. No fueron capaces de atribuir una falsa creencia a Sally (Sally cree que la canica está en el cesto, aunque el niño sabe que la canica está en la caja, pues vieron que Anne hizo ese cambio).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE AUTISMO

Fue el psiquiatra suizo Eugene Bleuler quien utiliza este término por primera vez en 1912. La clasificación médica del autismo no ocurrió hasta 1943, cuando el Dr. Leo Kanner del Hospital John Hopkins (USA) estudió a un grupo de 11 niños e introdujo la caracterización de autismo infantil temprano. Al mismo tiempo, un científico austriaco, el Dr. Hans Asperger, utilizó coincidentemente el término psicopatía autista en niños que exhibían características similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin
embargo, debido principalmente a que fue escrito en alemán, no fue reconocido hasta 1981 en que fue difundido por medio de Lorna Wing.

Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner reportó que 3 de los 11 niños no hablaban y los demás no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían. También notó el comportamiento auto-estimulatorio y “extraños” movimientos de aquellos niños. Asperger notó, más bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas, y su apego a ciertos objetos. Indicó que algunos de estos niños hablaban como “pequeños profesores” acerca de su área de interés, y propuso que para tener éxito en las ciencias y el arte, un poco de autismo puede ser útil.

Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condición, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulación de Síndrome de Asperger (término utilizado por Lorna Wing en una publicación de 1981) y a lo que comúnmente se llama autismo de Kanner para referirse a autismos de alto y bajo funcionamiento respectivamente. Lorna Wing consideró en su época que ambos síndromes podían formar parte de un continuo evolutivo.

En la actualidad se ha generalizado el término de Trastorno del Espectro Autista, TEA, entre los profesionales, aunque a nivel popular siga hablándose de autismo. En ambos casos creo que se está haciendo un esfuerzo por acercarse a la realidad clínica de sus manifestaciones sintomáticas y formas de evolución.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIÑO/A Y UTILIZACIÓN CLÍNICA DE LAS CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS VIGENTES: DSM-IV Y CIE-10

La formación clínica adquirida “a la sombra” de dichos sistemas de clasificación diagnóstica o basada en la aplicación de protocolos, al mismo tiempo que sus ventajas, consenso diagnóstico y de lenguaje clínico, tiene el inconveniente de generar cierta confusión en el diagnóstico y una desviación en la forma de ver la clínica. Al introducir la noción de Trastornos del Espectro Autista (TEA) se ha intentado señalar la noción dimensional de continuo evolutivo más que de una categoría diagnóstica; sin embargo, en la comprensión y aplicación clínica de las clasifi caciones diagnósticas se confunden ambas nociones con cierta frecuencia.

Veamos algunos ejemplos:

Hay bastantes niños con Síndrome de Asperger diagnosticados de TDAH (trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad) según el protocolo vigente que no discrimina suficientemente el diagnóstico diferencial entre uno y otro al no tener en cuenta el continuo evolutivo.

En el diagnóstico de TDAH, visto como síndrome, es decir, como un conjunto de síntomas, se incluyen, como en un “cajón de sastre”, tanto los niños con un funcionamiento psicótico, como por ejemplo, los afectados de psicosis disociativa, como los que padecen también dicho síndrome, sin tener en cuenta que puede ser una manifestación defensiva de tipo maníaco o hipomaníaco, y como tal, una de las manifestaciones clínicas del Trastorno Límite de la Personalidad. El abordaje terapéutico. tanto en el aspecto psicofarmacológico como psicoterapéutico ,es diferente en un caso y en otro. Sin embargo, desde la visión nosográfica y no estructural, (de la personalidad de base del niño/a), el tratamiento indicado puede ser el mismo para uno y otro.

Otros niños con Síndrome de Asperger están siendo diagnosticados de Trastorno de Lenguaje con la aplicación instrumental de su correspondiente tratamiento; de tipo farmacológico en el caso anterior y de tipo logopédico en este caso, dejando de lado y sin tratar el funcionamiento autista del niño con Síndrome de Asperger. Se diagnostican síndromes y se tratan síntomas pero la psicopatología de base queda sin diagnosticar y sin tratar. Se les proporcionan prótesis para andar por la vida, sin ayudarles a desarrollar las funciones psicológicas y relacionales básicas que les faltan.

Hay niños que mediante estos tratamientos de tipo instrumental consiguen acceder al mundo del lenguaje pero muchos de ellos siguen utilizando pensamiento, lenguaje y movimiento
de forma “rara” por lo desconectada del contexto en que se producen. Utilizan esas capacidades adquiridas como “objetos autísticos” además de no poder conseguir desarrollar sufi cientemente la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro y consecuentemente, la capacidad de empatía.
Cuando escuchas hablar de autismo y, sobre todo, si se utilizan como referencia clínica las clasifi caciones diagnósticas mencionadas, se diría que dentro del Espectro Autista estamos en presencia de distintos síndromes relacionados con el autismo pero separados y diferenciados de él.

La visión, mas allá de los síntomas, que la experiencia clínica y la formación, me han ido proporcionando a lo largo de los años me ha llevado hacia un camino diferente en la comprensión del funcionamiento autista en el niño y en el adulto.

Cuando hablo de funcionamiento autista, me refiero a un funcionamiento defensivo, no evolutivo, no relacional ni comunicativo, de tipo psicótico, debido a la naturaleza profunda y primitiva del origen del trastorno y a la utilización y establecimiento de defensas muy primitivas y arcaicas. Estas defensas, que protegen a la vez que impiden el desarrollo del niño/a, a medida que se van estableciendo y consolidando, van generando y aumentando toda una serie de defi ciencias, cognitivas, relacionales, emocionales, sociales y conductuales en el funcionamiento psíquico del niño al mismo tiempo que van constituyendo y formando parte de su personalidad.

Desde nuestra perspectiva, los diferentes síndromes relacionados con el autismo serían formas clínicas y modalidades evolutivas del funcionamiento autista en el niño/a.

El Síndrome de Asperger, también llamado “autismo de alto rendimiento”, sería una forma clínica evolucionada del funcionamiento autista en la que el niño desarrolla toda una serie de habilidades, sobre todo cognitivas y de lenguaje que funcionan como un instrumento protésico que le va permitiendo avanzar en ciertas áreas de su funcionamiento psíquico pero quedando sin resolver el problema de fondo de su funcionamiento autístico.

En el caso del Síndrome de Rett en el que como en el caso anterior parece existir una relación con alteraciones genéticas, cabe preguntarse si lo autístico de este “cuadro” clínico no tendría que ver con la constitución y desarrollo de ese mismo tipo de funcionamiento defensivo de tipo autista.

El Trastorno Desintegrativo de la infancia lo veo más bien como un proceso autístico de carácter regresivo, secundario a una vivencia de pérdida de “objeto” (cuidados, cuidador) y de relación de “objeto”, en un momento evolutivo del niño, (de 12 a 36 meses, aunque más frecuente alrededor de los 15 meses), en que la representación interna del “objeto” perdido no está sufi cientemente constituida ni desarrollada, en un niño/a vulnerable (insufi ciente constitución y desarrollo del vínculo de apego con la persona de referencia que lo cuida) y con puntos de fijación o núcleos autísticos que habían pasado desapercibidos hasta entonces.

Este movimiento evolutivo de carácter regresivo es de naturaleza defensiva. El niño/a, ante la vivencia de pérdida y sobre todo de un “encadenamiento” acumulativo de pérdidas, se repliega sobre sí mismo, se aísla, y se retira de la relación con el otro. Depende de la resiliencia del niño/a y de la reacción del entorno cuidador el que este movimiento regresivo sea transitorio o adquiera carácter de gravedad y permanencia.

En cuanto al Autismo Atípico, la experiencia clínica me ha llevado a considerarlo como la presencia de rasgos de la personalidad o núcleos de funcionamiento autístico en el niño, que va saliendo o ha salido parcialmente de su “encierro” autista. Estos niños pueden evolucionar hacia una apariencia de relativa normalidad pero con secuelas más o menos graves y permanentes. La más característica y frecuente es la dificultad de establecer una relación de empatía con el otro. Bastantes de estos niños, de adultos, presentan una organización “límite” de la personalidad, de carácter inestable, con afectación narcisista y posibles descompensaciones de tipo psicótico alternando con la sensación amenazante y casi permanente de hundimiento psíquico, de pérdida del sentimiento de continuidad de su existencia y de pérdida del sentido de realidad.

En su tratamiento psicoanalítico, estos niños y adultos, a través del vínculo transferencial nos permiten entrar en contacto con esos mecanismos de defensa y núcleos autísticos de los que hablábamos anteriormente.

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