Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Guía para la prevención y detección precoz del funcionamiento autista en el niño/a, en su primer año de vida

PDF: larban-guia-prevencion-deteccion-precoz-autista.pdf | Revista: 45-46 | Año: 2008

COMPETENCIAS PRECOCES DEL BEBÉ

Estas tres últimas décadas han supuesto un cambio importante en la forma de ver y observar al bebé en la interacción con su entorno. Uno de los pioneros que influyeron en este cambio fue Brazelton, década de los 80, pediatra norteamericano que contribuyó poderosamente en la difusión del concepto de competencia precoz del bebé y desarrolló para los pediatras escalas de evaluación del desarrollo del bebé en las que incluía la observación y valoración de las competencias precoces del recién nacido.
La visión que se tenía hasta entonces del bebé como un ser desamparado, poco competente e incapaz para desenvolverse en la vida cambió al observarlo desde la óptica de su extraordinaria potencialidad, hecha realidad a través de su interacción con el entorno cuidador.

Cada vez son más numerosos los estudios e investigaciones que muestran el extraordinario potencial evolutivo que tiene el ser humano para desarrollarse progresivamente como sujeto en su interacción con el entorno. Se podría decir que el ser humano nace “programado” para “reprogramarse” en la interacción con su entorno cuidador. (J. Manzano).

A PROPÓSITO DE LAS FUNCIONES PARENTALES Y DEL DESARROLLO POSTNATAL DEL BEBÉ

En el primer año de vida se constituyen y desarrollan los cimientos, los fundamentos del ser, del sí mismo en interacción con el otro, con su entorno cuidador, que lo “alimenta”. Paso previo a la constitución posterior del yo y de la identidad del sujeto.

La persona que ejerce la función paterna cumple también la función materna si es necesario. Interviene para sostener y apoyar la creación de la célula o núcleo narcisista madre-bebé. También está presente para regularla y ponerle límites. Introduce la tríada, el concepto de ley y sus normas de aplicación.

Favorece y sostiene la simbiosis, la relación de/en esa célula simbiótica madre-bebé. También le corresponde limitar y “cortar” dicha célula simbiótica. Filtra las influencias e intrusiones de familiares y amigos para que no interfi eran en la autorregulación de la interacción madre-bebé.

A través del deseo y la sexualidad, el padre ayuda a la madre a recuperar su espacio de persona diferenciada del bebé y también su espacio de mujer.

Como vemos, la persona que ejerce la función paterna juega también un importante papel en el desarrollo del hijo/a, tanto por su presencia/ausencia directa, como indirecta, a través del espacio creado para ella, tanto en lo real como en lo psíquico, consciente e inconsciente, por la persona que ejerce la función materna. De la capacidad empática de quien ejerce la función paterna, comprendiendo, apoyando, sosteniendo y también poniendo límites, a/en la relación madre-bebé, depende también que dicha empatía circule e interactúe en la relación triangular formada por padre, madre e hijo/a, y en la interacción padreshijo/a, en beneficio del desarrollo sano de éste último.
La disponibilidad y receptividad de la persona que ejerce la función paterna para sustituir y desarrollar la función materna, cuando ésta lo necesita o se encuentra con dificultades en la relación de cuidados con el hijo/a, aumenta considerablemente la resiliencia del niño/a, y en caso de inicio y desarrollo de un funcionamiento autista, mejora también su pronóstico evolutivo.

El bebé discrimina desde los 4 meses la interacción con el padre de la que tiene con la madre. Juegos más arriesgados como el del avión o soltarlo hacia arriba para recogerlo en brazos suelen practicarlos los padres. Juegos que excitan y despiertan la atención de los bebés.

La interacción del padre desde el lugar del tercero con su hijo, permite el paso de la díada a la tríada y de ahí, el paso hacia lo grupal y social. Se crea de esta forma un continente tridimensional donde las representaciones internas de los objetos tienen cabida. La ausencia de la presencia paterna en la mente de la madre y la no presencia real del padre en la interacción con el bebé deja sin perspectiva, sin tridimensionalidad el espacio de la interacción dual madre-bebé.

La cuarta dimensión del espacio-tiempo en el que vive su experiencia y construye su mundo interno el bebé, la constituye la percepción del tiempo de forma lineal y no circular, con un antes y un después, lo que permite la salida del círculo vicioso de la compulsión a la repetición y convierte la interacción en una espiral evolutiva y no en una experiencia de sentirse y verse atrapado en un círculo interactivo repetitivo.

En la interacción real padres-bebé se podría decir que los padres “hacen” al hijo en la medida (menor) en que el bebé a su vez va “haciendo” a los padres. Un bebé constitucionalmente “vivo y despierto” que reclama y atrae la atención de la madre puede en cierta medida hacerla salir de su repliegue o retirada relacional si está ligeramente deprimida.

Si el bebé tiene un tono vital apagado o es un bebé ansioso, hiper excitado y excitable, difícil de calmar y de consolar y entra en interacción con la persona que hace la función materna que está afectada por un proceso depresivo y/o ansioso grave, podemos comprender que las cosas se compliquen para ambos.

Lo mismo podríamos decir del caso de un bebé poco comunicativo y estimulante en interacción con un entorno cuidador poco receptivo y comunicativo.

Lo constitucional del bebé, puede mejorar y desarrollarse o bloquearse y desviarse en su desarrollo en función de la evolución de la interacción con su entorno cuidador y a su vez, de éste con el bebé.

El bebé en condiciones normales nace con un potencial de desarrollo extraordinario llamado “competencias del bebé”, pero, debido a su inmadurez al nacer, necesita para su plena evolución que la persona que ejerce la función materna se preste a brindarle los cuidados que necesita, pero también que le preste su aparato y funcionamiento psíquico en la medida que él va desarrollando paulatinamente el suyo propio.

En el caso del desarrollo del psiquismo temprano en el bebé, la constitución del mundo interno del potencial sujeto que es el niño/a, se logra en base a la progresiva interiorización e incorporación de la función cuidadora del entorno, del objeto-sujeto cuidador y de la interacción entre ambos.

El bebé humano es un ser social, muy sensible a las violaciones de sus expectativas en materia de interacción con su entorno cuidador.

La interacción evolutiva padres-bebé es en espiral. La interacción circular, repetitiva y no creativa es cronificante y cronifi cadora. En la interacción madre-bebé o entorno cuidador-bebé incluimos tanto la relación basada en los cuidados (real) como la relación psíquica (fantasmática consciente y sobre todo inconsciente). Incluimos también la comunicación no verbal, la pre-verbal y la verbal, tanto en lo que respecta al contenido (información) como al continente y a la forma de comunicarse (significado), sin olvidar el contexto de la comunicación que es lo que le da el sentido.

La interacción fantasmática (fantasía inconsciente) se establece a partir de la interacción real. A lo que los padres viven y ven en la relación con su hijo, éstos le dan un sentido, le atribuyen una significación y reconstruyen con ello una representación interna (fantasía inconsciente) de lo que para ellos es, signifi ca y representa su hijo y la relación con él. El escenario real y actual se mezcla con el fantasmático hecho de deseos, miedos, expectativas, ilusiones, ideales, etc. proyectados por la madre y/o entorno cuidador desde el interior al exterior y desde el pasado al presente, en la interacción y sobre la relación real que establece la madre con el hijo. (Ver Manzano, Palacio, Zilkha, 1999, en su libro Los escenarios narcisistas de la parentalidad).

Esta fantasía primaria inconsciente de los padres, que se manifiesta en los primeros momentos de contacto con su bebé e incluso durante el embarazo, predispone a los padres hacia el establecimiento de una determinada relación o estilo de relación con su hijo y juega a veces un papel determinante en el futuro de la interacción padres-bebé.

Dicha fantasía se pone de relieve cuando se les pregunta a los padres qué sintieron y en quién pensaron al ver por primera vez a su hijo o al tener a su bebé por primera vez en brazos. La relación inconsciente que establecen los padres con lo que representa y a quién representa el bebé para ellos en función de esta fantasía inconsciente primaria, puede de esta forma determinar de forma durable en algunos casos la modalidad de la interacción que se establece entre ambos y con su bebé.

El fruto de estas proyecciones maternas y de esta interacción precoz real y fantasmática con la que el bebé va identifi cándose en mayor o menor medida es la creación y constitución del mundo interno del hijo-bebé que se va convirtiendo en sujeto. Esto es posible cuando el proceso evolutivo se desarrolla con cierta normalidad y relativa facilidad.

Cuando la interacción se convierte en anticipación creadora de recursos, funciones y competencias del bebé y también de la persona que hace la función de madre, vemos expandirse el extraordinario potencial de maduración y desarrollo que tiene el ser humano. Ejemplo: Cuando la madre, el padre y/o el entorno cuidador anticipan por identificación empática y de forma realista, las primeras palabras o los primeros pasos del niño, como por arte de magia, poco tiempo después, lo deseado y anticipado, lo proyectado, es recogido y actuado por el niño (identificación-interiorización) y el “milagro” de conseguir lo deseado se hace realidad: ¡el niño/a habla!, ¡el niño/a anda!

Lo madurativo hace referencia a lo biológico y el concepto de desarrollo hace referencia a la interacción de lo madurativo con el entorno y viceversa. Ejemplo: La constitución y maduración normal del cerebro y del sistema nervioso facilita la comunicación y relación del bebé con su entorno. A su vez, una interacción adecuada del entorno cuidador con el bebé facilita y potencia el desarrollo cerebral y del sistema nervioso así como las múltiples, diferentes y complejas funciones que le corresponden.

En el caso de una interacción real y fantasmática generadora de desviaciones hacia la psicopatología, las cosas se complican, las situaciones se repiten, se confunden y se agravan. La evolución se para; lo que se abre se cierra; lo evolutivo se convierte en defensivo, regresivo y anti-evolutivo; lo patológico, de forma circular tiende a repetirse, a proyectarse, a cronificarse; no hay cambio; no avanzamos y acabamos siempre en el mismo sitio.

La interacción entorno cuidador-bebé, es por necesidades evolutivas del bebé, asimétrica y recíproca, ajustándose y equilibrándose, armónica y progresivamente en la medida en que avanza el proceso de maduración y desarrollo del niño junto con el de la interacción con la madre y/o entorno cuidador.
El estudio del continuo evolutivo de la interacción precoz entorno cuidador-bebé y en especial de padres-bebé, pone de relieve la presencia de factores de riesgo, en esta guía presentados como signos de alarma de evolución hacia un funcionamiento autista en el niño/a que no son elementos causales por sí mismos.

Es la acumulación repetitiva y duradera de los factores de riesgo así como la potenciación de los unos para con los otros, lo que incrementa la posibilidad de desviaciones en el desarrollo del bebé y su psicopatología.

Llegados a este punto, conviene señalar que los riesgos aparecen como no específicos en cuanto a las consecuencias para el desarrollo del bebé; diferentes factores de riesgo pueden provocar el mismo efecto y un mismo conjunto de factores de riesgo puede dar lugar a trastornos de naturaleza diferente. Se hace pues necesario que la evaluación de los factores de riesgo se haga en un continuo evolutivo que permita observar cómo un determinado tipo de interacción por su carácter repetitivo y circular nos lleva en una dirección determinada y no otra. Dicho de otro modo; hace falta que la observación se haga en un espacio-tiempo lineal, con un antes y un después para poder ver la convergencia de los distintos signos de alarma hacia un determinado proceso evolutivo.

En la etiopatogenia de los trastornos mentales en el ser humano, incluido el autismo, pensamos que intervienen tanto los factores de vulnerabilidad (psico-biológicos), como los factores de riesgo (psico-sociales), en estrecha interacción potenciadora de los unos con respecto a los otros.

De la misma forma pensamos que los factores protectores de la salud mental (biológicos y psicosociales), interactuando entre sí, potencian la resiliencia y la salud mental del sujeto.

Los factores o indicadores de riesgo por sí solos no son elementos etiológicos ni etio-patogénicos. Los factores de riesgo aislados representan un débil potencial de riesgo. Sin embargo, su presencia acumulativa y repetitiva en la interacción precoz del entorno cuidador con el bebé y viceversa, lleva a desviaciones y malos resultados en términos de desarrollo, sobre todo si esto ocurre en los momentos sensibles de constitución en el bebé de una determinada función.

La gran capacidad de resiliencia que tiene el niño pequeño hasta los tres años, es decir, la capacidad de mantener un desarrollo normal en condiciones y entorno desfavorables, tiene sus límites. La acumulación de factores de riesgo hace fracasar su resiliencia.

Los signos de alarma que persisten con el paso del tiempo, son indicadores de un desajuste y un desencuentro relacional repetitivo, prolongado y no reparado en la interacción precoz madre-bebé.
Para avanzar en esta breve introducción y aproximación a la comprensión del desarrollo del bebé hasta los 12 meses de vida y la detección precoz de factores de riesgo en su evolución hacia un posible funcionamiento autista, unas consideraciones sobre el hecho de que en la balanza interactiva que decide hacia que lado se inclinará la evolución y el desarrollo del niño, intervienen diferentes factores.

En lo que respecta al bebé

Por un lado, están las situaciones de riesgo y la vulnerabilidad del bebé. Por el otro, se encuentran las competencias del bebé y su extraordinario potencial de desarrollo, así como la resiliencia o resistencia del niño frente a las adversidades que la vida le depara obstaculizando su desarrollo normal.

En lo que respecta al entorno cuidador

En la balanza interactiva pesan, por un lado, las situaciones de vulnerabilidad y riesgo, tanto las que provienen del exterior como la pérdida de un ser querido u otras circunstancias que dificultan la identificación y comunicación empática duradera entre los padres y con el bebé, como las que provienen de su interior, tales como la fragilidad narcisista, situación anímica, grado de aceptación de sí mismo y del bebé, etc.

Por otro lado, en esta balanza también influyen el potencial de cambio, la capacidad de pedir y aceptar ayuda y soporte externos, la capacidad de asumir su responsabilidad en la situación y de ejercer una función reparadora, etc.

Todos ellos son factores que pueden mejorar el pronóstico evolutivo y aumentar el grado y capacidad de resiliencia o resistencia del bebé, de los padres, de la familia y del entorno cuidador, frente a las adversidades de la vida.

Para la prevención y sobre todo la prevención primaria, en psicopatología como en otras ciencias es importante que los indicadores de riesgo tengan cierto carácter predictivo en cuanto a un determinado tipo de evolución, caso de que la situación de riesgo persista y no cambie.

No obstante, hay que subrayar que prevención no es predicción. Siempre hay un espacio para un posible encuentro evolutivo (Golse).

Sin embargo, no olvidemos que el dejar que dicho encuentro con posibilidades evolutivas y no repetitivas lo decida el azar o el paso del tiempo (que sin posibilidad de cambio es un elemento cronificador), es incrementar la situación de riesgo para el bebé.

Hay que tener en cuenta, además, que las actitudes del entorno cuidador facilitando u obstaculizando el desarrollo del bebé así como las capacidades o dificultades del bebé para comunicarse con su entorno no son algo constante e inmutable.

Esto supone admitir que el bebé, en situación de riesgo evolutivo hacia un funcionamiento autista, incluso en el peor de los casos, puede tener acceso a momentos en los que sea capaz de vivir, aunque sea de forma fugaz y transitoria, la experiencia de la intersubjetividad, es decir, la capacidad de compartir lo vivido con el otro.

La “coraza o armadura” defensiva con la que intenta protegerse el niño/a con funcionamiento autista es imperfecta y tiene siempre y en determinados momentos, brechas o rendijas por las que se “cuela la luz” de la interacción positiva y evolutiva con su entorno cuidador. Son momentos de apertura a la interacción y en la interacción con el entorno que representan el acceso, aunque fugaz y transitorio en los casos más graves, a cierto grado de comunicación intersubjetiva con el otro.

La posibilidad o no, de que estas experiencias compartidas sean realidad en la interacción padres-bebé depende de múltiples factores imposibles de predecir y detectar en un “corte” trasversal de la situación existencial del bebé pero son más difíciles de pasar desapercibidos cuando la observación y evaluación del riesgo evolutivo del bebé se hace en un continuo evolutivo que incluye la interacción entre bebé y entorno cuidador.

Sin negar la posible influencia de factores constitucionales y genéticos, cuya investigación es de obligado cumplimiento, no podemos sin más, estar a la espera de conocer los resultados de las pruebas biológicas realizadas sin intervenir terapéutica y precozmente sobre la interacción entorno-cuidador-bebé.

Esta intervención adecuada puede ser determinante para el futuro del niño y su familia.

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